王萍

根據保險學基本原理，保險的職能包括基本職能和派生職能。其中，基本職能包括分攤損失職能和損失補償職能，派生職能則包括融通資金職能和社會管理職能。健康保險是“以被保險人的身體為保險標的，對被保險人因遭受疾病或意外傷害事故所發(fā)生的醫(yī)療費用損失進行補償的一種保險”。與其他人身保險相比，健康險具有發(fā)生概率高且損失大等特點，因而能更好地體現和詮釋保險風險分散和損失補償的職能。

一、我國商業(yè)健康保險發(fā)展現狀

（一）發(fā)展速度加快，保費收入增長明顯

受社會壓力增大、環(huán)境污染日益嚴重、醫(yī)療費用居高不下等因素的影響，人們對健康風險的關注度開始上升，健康保險意識和保險需求也逐漸提高，商業(yè)健康保險呈現快速發(fā)展的趨勢。2012年，我國商業(yè)健康保險保費收入863億元，同比增長25%，增長速度遠遠高于其他人身保險業(yè)務。健康保險在人身險中的占比也從2009年的6.4%上升至8.5%。

（二）市場主體眾多，競爭激烈

根據《保險法》第九十五條關于保險公司業(yè)務范圍的規(guī)定，人身保險公司及財險公司經監(jiān)管部門批準后均可以經營健康保險業(yè)務。因此，目前市場上100多家保險公司大部分均以不同的方式開展健康險業(yè)務，主體眾多，競爭激烈。

2009年至2012年健康險保費收入情況表 單位：億元

（三）商業(yè)健康保險積極參與基本醫(yī)療保障制度建設

隨著新醫(yī)改的不斷推進，商業(yè)健康保險以其專業(yè)性、高效性等特點逐漸受到各級政府的重視，多家保險公司采取試點的方式參與地方基本醫(yī)療保障體系的運營和管理，形成了具有特色的“太倉模式”“湛江模式”“廈門模式”等。2012年8月，國家相關部門聯(lián)合公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，明確指出城鄉(xiāng)大病保險由商業(yè)保險機構承辦，為保險公司參與基本醫(yī)療保障制度建設提供政策支持，也大大拓展了商業(yè)健康險發(fā)展的想象空間。

（四）健康管理理念逐漸引入商業(yè)健康保險的經營管理過程之中

受醫(yī)療風險發(fā)生概率高、醫(yī)療費用持續(xù)上漲以及經營過程中存在的道德風險及逆選擇等因素影響，健康險的賠付率一直居高不下。從實際經營結果來看，保險公司幾乎很難從健康險業(yè)務中獲取利潤。因此，降低賠付率成為健康險經營主體長期努力的方向。進入20世紀，隨著人們健康意識和消費水平的提高，健康管理逐漸被引入商業(yè)健康保險。健康管理是以預防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展、降低醫(yī)療費用、提高生命質量為目的，針對個人及群體與生活方式相關的健康危險因素，通過系統(tǒng)的檢測、評估、干預等手段持續(xù)加以改善的過程和方法。目前，大多數保險公司都提出了健康管理理念，通過為客戶提供體檢、健康講座等增值服務及開發(fā)相應的健康管理服務產品，引導人們對自身健康的關注，最終達到降低賠付率的目的。

二、我國商業(yè)健康保險發(fā)展的困境

（一）市場潛力巨大，但發(fā)展緩慢

國務院發(fā)展研究中心在全國50個城市的保險需求調查顯示，居民對健康保險的預期需求高達77%，在人身險各類業(yè)務中居第一位，但是這一巨大的需求空間并未得到有效釋放。從2012年的數據來看，健康險在人身險業(yè)務中的保費占比僅8.5%，而在一個成熟的保險市場，這一比例大約在30%左右。造成健康險“叫好不叫座”尷尬局面的主要原因有：

1.健康保險經營缺乏良好的外部環(huán)境。從制度激勵上來看，健康險的發(fā)展缺乏一套完整的稅優(yōu)機制。目前，健康保險方面的優(yōu)惠政策僅有“一年期及一年期以上的健康保險免征營業(yè)稅”、“單位購買補充醫(yī)療保險的可以在工資總額5%以內稅前扣除”等，而健康保險業(yè)務的發(fā)展涉及諸多方面，不管是對市場供給方還是需求方，這種激勵是遠遠不夠的。從醫(yī)療環(huán)境來看，目前中國的醫(yī)療體制和現狀使得醫(yī)療機構在整個醫(yī)療過程中掌握絕對的話語權，然而醫(yī)療機構缺乏對醫(yī)療過程進行管控的動力，保險公司只能被動接受并承擔被保險人的醫(yī)療結果。

2.消費者對健康險產品的購買意愿不強。雖然很多人已經越來越明顯地感覺到醫(yī)療費用造成的經濟負擔，但是由于健康保險大部分是屬于純消費型險種，保障期限短且保費較高，消費者往往缺乏購買的積極性和主動性。從實際銷售情況來看，除了具有現金價值的終身重疾險市場接受度相對較高外，其余各類健康險產品的市場滲透率均很低。

3.保險經營主體健康險經營意愿不足。目前，各家保險公司健康險業(yè)務的賠付率基本上都要高于定價賠付率，而短期健康險又無法為公司提供充足的現金流，致使健康險業(yè)務基本上處于承保虧損狀態(tài)，國內4家專業(yè)健康險公司的經營現狀就是最好的例證。因此大部分公司對健康險業(yè)務均采取謹慎態(tài)度，積極性不足。

（二）產品缺乏新意，行業(yè)競爭無序

當前，我國市場上有100多家保險公司經營健康險業(yè)務，保險產品也多達幾百種，但由于健康風險的復雜多變及產品開發(fā)定價缺乏大量的數據支持，健康險產品的同質現象異常嚴重，難以滿足市場上的多樣化需求。而且，由于風險的難以控制及經驗的缺乏，對于一些發(fā)生概率或損失額度較大的業(yè)務往往甚少有機構涉足。從經營方式上看，各家保險公司基本上大同小異，大多以事后理賠為重點，即使提供一定的附加值服務，服務項目也基本相同。產品及服務的趨同性使得健康險市場形成非理性的價格競爭格局，一方面損害了保險人自身的利益，另一方面也使消費者對保險的認知陷入誤區(qū)。

（三）保險公司參與社會基本醫(yī)療保障制度建設進程緩慢

我國大病醫(yī)保新政實施已一年有余，截至6月底，有9家保險公司在全國21個省的84個地區(qū)開展大病醫(yī)保業(yè)務，但保費收入與當初預估的千億市場規(guī)模存在巨大差距。

根據保監(jiān)會規(guī)定，全國有34家保險公司可以經辦大病保險，但是從實際運作來看，大部分業(yè)務均由人保系及國壽系公司承辦，中小保險公司基本持觀望態(tài)度，參與的積極性和意愿并不高漲，主要原因如下：

1.保費收入與保險責任難以匹配，經營風險過大。由于大病保險覆蓋所有參保人群，且采用的是平均保費的方式，保險公司無法像其他商業(yè)保險業(yè)務那樣對保險標的進行篩選或使用差別費率進行承保，同時大病保險還要滿足“上不封頂”的要求，這無異于將保險公司置于一個巨大的風險“敞口”之下。另一方面，在業(yè)務談判過程中，作為投保人的政府部門往往處于強勢地位，在竭力壓低保費的同時，向保險公司提出一系列附加條件，大大提高了保險公司的經營成本。

2.保險公司難以有效獲取所需關注的醫(yī)療數據。對于保險公司而言，在“保本微利”的指導方針下，激勵其經辦大病保險的關鍵因素是醫(yī)保部門掌握的大量醫(yī)療數據。長期以來，困擾保險公司健康險經營的一大難題是經驗數據的匱乏，導致產品開發(fā)缺乏科學合理的定價機制，若能以大病保險為切入點，與醫(yī)保相關部門實現部分數據對接，必將為未來健康險業(yè)務的發(fā)展帶來新的機遇。但是從實際情況來看，大部分地方政府對醫(yī)療數據的共享持抵觸態(tài)度，而且各地醫(yī)保平臺的差異也給保險公司的對接工作增加了難度。

（四）欲通過健康管理降低賠付率仍需假以時日

隨著生活水平的提高，人們對健康也給予了越來越多的關注，體檢、鍛煉、飲食結構調整等成為人們改善自身身體狀況的主要手段。但受工作壓力、生活習慣等因素的影響，這些健康管理行為的實施具有局部化、零散化特點，難以判斷這些健康管理行為對提高身體素質、降低疾病發(fā)生概率的作用。2011年底，平安健康險公司推出了業(yè)內第一款健康管理服務產品——健行天下。該產品借鑒了南非最大健康險公司DISCOVERY的經驗，以積分獎勵的形式鼓勵被保險人通過鍛煉、改善生活習慣等方式持續(xù)提高自身健康指數，從而達到降低健康險賠付率的目的。但是這一在南非備受推崇的健康管理方式，在中國卻遭遇“冷場”，很多被保險人均以操作復雜、難以堅持等理由拒絕購買。因此，從現狀來看，推廣健康管理行為的市場教育仍需各方共同努力，通過健康管理降低賠付率的良好愿望也有待時間驗證。

三、我國商業(yè)健康險發(fā)展的應對措施

（一）積極推動健康保險相關稅優(yōu)政策的落實

從國外的實際經驗可以看出，稅收優(yōu)惠或補貼可以有效激發(fā)商業(yè)健康保險的需求。我國現行的稅收制度對商業(yè)健康保險的政策導向也日益明顯，目前各地對企業(yè)購買團體商業(yè)健康保險均提供了不同的稅前優(yōu)惠政策，對推動團體健康保險的發(fā)展起到了積極作用，但與實現全民健康保險的目標還有很大的距離。如果國家能加大商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠力度，鼓勵消費者依靠自己的力量購買足夠的健康保障，對全民健康保障水平的提高必將起到積極作用。根據目前的實際情況，可以考慮從以下方面落實相關稅優(yōu)政策：

1.將稅優(yōu)政策擴大至個人購買行為。與美國等發(fā)達國家不同，我國健康保險中團體健康保險的覆蓋人群相對較少，要擴大保險覆蓋面，必須加大個人健康保險的稅收優(yōu)惠。如允許居民個人用于購買商業(yè)健康保險所支出的費用在繳納個人所得稅前扣除，鼓勵個人將儲蓄轉化為健康保險。這不僅能緩解我國基本社會醫(yī)療保險體系的壓力，同時也能減輕政府的負擔，提升居民保障水平。

2.適當提高企業(yè)為員工購買商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠幅度。隨著健康風險的加大及醫(yī)療費用的上升，健康保險價格也在不斷攀升，原有的稅優(yōu)幅度已經無法滿足企業(yè)的保障需求。同時，在員工福利日益受關注的今天，稅優(yōu)政策對企業(yè)商業(yè)健康險的購買行為具有更為明顯的激勵作用。

3.利用稅收優(yōu)惠政策優(yōu)化健康保險產品結構。目前的健康險產品，已從傳統(tǒng)的費用補償型產品、住院津貼型產品向失能收入損失保險和長期護理保險等新領域擴展。慢性病管理、預防保健等健康管理服務將是我國健康保險發(fā)展的一個方向。因此，對健康保險的稅收優(yōu)惠應突破傳統(tǒng)產品的局限，對新產品、新服務給予稅收支持，通過稅收調節(jié)實現健康險產品結構的優(yōu)化。

（二）商業(yè)保險公司之間需形成良好的競合關系

商業(yè)保險公司在遵循市場規(guī)律進行競爭的同時，也要看到相對于外部環(huán)境而言，行業(yè)內部是存在一定的共同利益的。這需要保險公司形成聯(lián)盟，共同研究和解決健康保險發(fā)展過程中遇到的問題，為自身發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

1.建立行業(yè)黑名單機制。由于經營主體眾多，且相互之間信息割裂，這就給被保險人的“尋租”行為創(chuàng)造了空間，在保險標的質量較差的情況下，經常會出現“東家不保西家保”的現象。這種問題日積月累，最終損害的是保險公司自身的利益。因此，各地保險公司應充分發(fā)揮同業(yè)公會或行業(yè)協(xié)會的作用，共同制定保險標的承保標準，將不滿足條件的客戶計入“黑名單”，通過拒?；蛱岣叱斜l件等方式維護保險公司利益。

2.提高與醫(yī)療機構合作的能力。由于健康保險保障標的的特殊性，醫(yī)院的醫(yī)療行為對健康保險的經營結果具有重要影響，而中國特殊的醫(yī)療體制決定了醫(yī)院在醫(yī)療過程中具有絕對主導地位，單個保險公司根本無力與醫(yī)院就醫(yī)療費用控制問題進行談判。因此，如果保險公司能夠聯(lián)合起來，實現客戶資源的集中，將能提高與醫(yī)療機構合作和談判的能力，而且隨著健康險業(yè)務的高速發(fā)展，這種能力將會隨之增強。

（三）除稅收優(yōu)惠外，政府需要對健康保險發(fā)展的一些特殊領域予以扶持

1.適當放寬大病保險經營條件的限制，給商業(yè)保險公司一定的獲“利”空間。大病保險是一項惠民工程，充分顯示了保險“社會穩(wěn)定器”的作用。但同時保險公司作為獨立法人，逐利是其一切經營活動的根本出發(fā)點，若因為利益機制不合適而影響保險公司參與大病保險的積極性，勢必與當初政策制定的初衷相背離。因此，在經歷了一年的時間檢驗后，政府在大病保險相關政策方面應適當予以放寬。如提高籌資水平，給保險公司一定的獲利空間；在取消“上不封頂”規(guī)定的同時，可以適當提升最高保額；出臺相關政策支持保險公司與醫(yī)保機構實現相關數據和系統(tǒng)的對接，為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供數據支持。

2.在一定程度上承擔起國民健康管理理念培育和實踐的職責。雖然目前人們對健康管理的認識已有所提高，并且越來越多的機構開始進入這一領域。但是整體而言，健康管理仍處于“被動”接受狀態(tài)，系統(tǒng)化健康管理行為的養(yǎng)成還有待時日。政府應充分利用社區(qū)、醫(yī)院等公共資源，積極參與健康管理理念的培育和實踐，通過時間的沉淀，使人們將健康管理行為融入到日常生活中，在改善國民健康素質的同時，也為健康保險的發(fā)展提供良好的基礎。