江建鑫

大型公立醫(yī)院人力資源管理SWOT分析及對(duì)策初探

江建鑫

福建省立醫(yī)院

大型公立醫(yī)院在人力資源方面具有先天優(yōu)勢(shì)，在長(zhǎng)期的歷史積淀中，形成了優(yōu)質(zhì)穩(wěn)定的醫(yī)療人才隊(duì)伍。由于我國(guó)公立醫(yī)院長(zhǎng)期在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制模式下發(fā)展，在人力資源管理方面還存在一些不足之處。該文通過(guò)對(duì)大型公立醫(yī)院的人力資源管理進(jìn)行SWOT分析和探討，以期為進(jìn)一步加強(qiáng)大型公立醫(yī)院人力資源管理提供有益的參考和借鑒。

大型公立醫(yī)院 人力資源管理 SWOT分析

一個(gè)組織要在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中生存和發(fā)展離不開三大資源，即人力資源、物力資源、財(cái)力資源，其中人力資源是最重要的資源。在醫(yī)療領(lǐng)域，人力資源的重要性愈發(fā)突出，誰(shuí)擁有優(yōu)質(zhì)的人力資源誰(shuí)就能在競(jìng)爭(zhēng)中如魚得水，醫(yī)院的發(fā)展就能獲得保障。黨的十八大報(bào)告明確提出，“深化公立醫(yī)院改革，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)”，國(guó)家各部委、各省都紛紛出臺(tái)了社會(huì)辦醫(yī)的鼓勵(lì)政策，隨著社會(huì)辦醫(yī)的穩(wěn)步推進(jìn)，大型公立醫(yī)院將面臨不小的壓力。可以預(yù)見，社會(huì)辦醫(yī)勢(shì)必將從公立醫(yī)院“挖走”部分醫(yī)療人才，甚至是核心醫(yī)療人才。大型公立醫(yī)院要想在日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)中保持自己的優(yōu)勢(shì)，就應(yīng)該對(duì)組織的人力資源管理進(jìn)行分析。

SWOT（Strengths Weakness Opportunity Threats）分析法，又稱為態(tài)勢(shì)分析法或優(yōu)劣勢(shì)分析法，作為一種常用的戰(zhàn)略規(guī)劃工具，可以為組織管理者找出組織存在的問(wèn)題，并加以改進(jìn)，常用來(lái)確定組織的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)、競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅，從而將組織的戰(zhàn)略與組織內(nèi)部資源、外部環(huán)境有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，從而提高組織的競(jìng)爭(zhēng)力。下面通過(guò)對(duì)大型公立醫(yī)院人力資源管理進(jìn)行SWOT分析，從而為加強(qiáng)人力資源管理提出相關(guān)策略和建議。

1 大型公立醫(yī)院人力資源管理SWOT分析

1.1 競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)（strength）

1.1.1擁有豐富的優(yōu)質(zhì)人力資源

大型公立醫(yī)院在臨床、教學(xué)、科研等方面能為衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員提供良好的發(fā)展平臺(tái)，因此在吸引人才方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。雖然，近年來(lái)國(guó)家出臺(tái)不少政策鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生選擇到基層就業(yè)，但是效果并不明顯，大部分醫(yī)學(xué)生仍然希望留在城市醫(yī)院，特別是大型公立醫(yī)院。民營(yíng)醫(yī)院在薪酬制度方面具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，但是在臨床、科研、教學(xué)等方面先天不足，無(wú)法滿足醫(yī)療人才的職業(yè)發(fā)展需求。因此，大型公立醫(yī)院在人才市場(chǎng)上容易獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，而且大型公立醫(yī)院的人才流失率也比較低，使得大型公立醫(yī)院聚集了大量的優(yōu)質(zhì)人力資源。

1.1.2在人才培養(yǎng)方面享受政府優(yōu)惠政策

大型公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，享受著政府在人才培養(yǎng)方面不少的政策扶持和傾斜，特別是大型公立醫(yī)院能享受到更好的待遇，如國(guó)務(wù)院政府特殊津貼、衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家、省級(jí)優(yōu)秀專家、百千萬(wàn)人才、公派出國(guó)留學(xué)等人才培養(yǎng)項(xiàng)目的選拔，大型公立醫(yī)院由于在軟硬件方面優(yōu)于其他公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院，享受著“強(qiáng)者恒強(qiáng)”的優(yōu)勢(shì)。

1.1.3個(gè)人職業(yè)發(fā)展空間較大

非公立醫(yī)院和基層公立醫(yī)院由于體制和自身?xiàng)l件限制，專業(yè)技術(shù)人員在職稱晉升、科研、教學(xué)、學(xué)術(shù)地位等方面發(fā)展空間較小，職稱評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)率較低，科研和教學(xué)的軟硬件條件較為薄弱，在學(xué)術(shù)團(tuán)體的地位也較低。而大型公立醫(yī)院在這些方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，它們往往是醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院甚至是附屬醫(yī)院，專業(yè)技術(shù)人員職稱晉升也較為順利，大型公立醫(yī)院的高級(jí)專家在國(guó)家、省、市級(jí)醫(yī)學(xué)團(tuán)體擔(dān)任學(xué)術(shù)要職，個(gè)人的職業(yè)發(fā)展空間較大。

1.1.4工作穩(wěn)定，福利待遇和社會(huì)地位較高

我國(guó)事業(yè)單位經(jīng)過(guò)歷次改革，逐步打破了“鐵飯碗”的格局，事業(yè)單位工作人員與用人單位簽訂聘用合同，身份由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的終身制轉(zhuǎn)化為聘用制。2002年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了人事部《關(guān)于在事業(yè)單位試行人員聘用制度意見的通知》，實(shí)現(xiàn)了事業(yè)單位人事管理由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變，采用聘用合同的方式管理在編人員。但是在實(shí)際的執(zhí)行過(guò)程中，大型公立醫(yī)院在自身經(jīng)營(yíng)沒有出現(xiàn)嚴(yán)重困難，在編職工沒有犯嚴(yán)重錯(cuò)誤的情況下，在解聘員工的態(tài)度上較為謹(jǐn)慎，一般不會(huì)輕易與職工解除聘用合同。同時(shí)，大型公立醫(yī)院工作人員職業(yè)安全感較高，醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或事故，單位也不會(huì)輕易解除聘用合同。大型公立醫(yī)院由于是省市區(qū)域醫(yī)療中心，技術(shù)力量雄厚，經(jīng)濟(jì)效益較好，工作人員的福利待遇和社會(huì)地位也較高。

1.2 競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)（weakness）

1.2.1考核制度僵化，薪酬水平不能與技術(shù)勞務(wù)價(jià)值相匹配

我國(guó)公立醫(yī)院對(duì)工作人員考核的指導(dǎo)思想一直沿用1994年國(guó)家人事部頒發(fā)的《事業(yè)單位工作人員考核暫行規(guī)定》，主要從德、能、勤、績(jī)等方面對(duì)工作人員進(jìn)行考核，采用定性考核，主觀性過(guò)強(qiáng)，考核結(jié)果區(qū)分度不大。沒有體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作量，實(shí)際績(jī)效難以得到準(zhǔn)確衡量，現(xiàn)行的考核辦法難以適應(yīng)形勢(shì)需要，削弱了考核的權(quán)威性，無(wú)法調(diào)動(dòng)工作人員的積極性[1]。

公立醫(yī)院的薪酬制度按照國(guó)家人事部門的規(guī)定執(zhí)行，主要按職稱、職務(wù)高低進(jìn)行分配，而且工資水平較低，高級(jí)專家的薪酬水平無(wú)法與其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值相匹配。

1.2.2承擔(dān)大量的政府指令性任務(wù)

公立醫(yī)院由于是政府舉辦的醫(yī)院，承擔(dān)政府指令性計(jì)劃是其職責(zé)，特別是大型公立醫(yī)院由于技術(shù)水平高、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，更是承擔(dān)了大量的任務(wù)。例如：突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助、城市對(duì)口幫扶基層醫(yī)院、援外醫(yī)療、援疆援藏、大型會(huì)議醫(yī)療保障。這些指令性計(jì)劃一般選派技術(shù)骨干甚至是高級(jí)專家完成任務(wù)，給大型公立醫(yī)院的人力資源管理和醫(yī)療工作造成不同程度的影響。

1.2.3管理方式以傳統(tǒng)的人事管理為主

由于體制原因，大型公立醫(yī)院一般是政府主管部門或者高等醫(yī)學(xué)院校的直屬單位，醫(yī)院在人事任免、人員編制、人才招聘沒有自主權(quán)，醫(yī)院人事部門的大量工作根據(jù)上級(jí)主管部門下達(dá)的通知來(lái)開展，事務(wù)性工作占用了大量的管理時(shí)間。現(xiàn)代的人力資源管理模塊，如人力資源規(guī)劃、招聘與配置、培訓(xùn)與開發(fā)等無(wú)法自主開展或者無(wú)精力開展。

另外，缺乏專業(yè)的人力資源管理人才也是制約公立醫(yī)院人力資源管理水平提升的重要原因。受傳統(tǒng)觀念影響，醫(yī)院管理者往往不重視人力資源管理人員的培訓(xùn)，使得人力資源管理人員的知識(shí)和技能難以提高，也在一定程度上影響了工作的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

1.2.4專業(yè)技術(shù)職稱結(jié)構(gòu)不盡合理

一個(gè)比較合理的職稱結(jié)構(gòu)應(yīng)該是呈金字塔型。根據(jù)2006年人事部關(guān)于《﹤事業(yè)單位崗位設(shè)置管理試行辦法﹥實(shí)施意見》，全國(guó)事業(yè)單位“專業(yè)技術(shù)高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)崗位之間的結(jié)構(gòu)比例全國(guó)總體控制目標(biāo)為1:3:6”。大型公立醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員由于軟硬件優(yōu)勢(shì)明顯，而且招錄的工作人員學(xué)歷往往較高，晉升職稱較快較為順利，職稱結(jié)構(gòu)往往出現(xiàn)“倒金字塔型”，即高級(jí)職稱比例高、初級(jí)職稱比例低，造成高級(jí)職稱人員扎堆的現(xiàn)象，不利于提高科室凝聚力和學(xué)科的發(fā)展。

1.2.5人文素質(zhì)有待進(jìn)一步提高

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)突飛猛進(jìn)，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在面對(duì)一些疾病甚至是傳統(tǒng)疾病仍然無(wú)能為力。醫(yī)學(xué)之父希波克拉底說(shuō)過(guò)，醫(yī)生有三大法寶，即語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。美國(guó)紐約東北部的撒拉納克湖畔，E．L．Trudeau醫(yī)師的墓志銘鐫刻著“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”（即“有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”）。兩位醫(yī)學(xué)先驅(qū)在那時(shí)候就意識(shí)到人文關(guān)懷對(duì)患者康復(fù)的重要性。因此，作為醫(yī)護(hù)人員在努力提高醫(yī)學(xué)技術(shù)的同時(shí)，還要努力提升自身的人文素質(zhì)，提高溝通的技巧，給予患者更多的人文關(guān)懷。

1.3 機(jī)會(huì)(opportunity)

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)大型公立醫(yī)院在醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)中處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，它們不愁病人、人才、資金、技術(shù)、設(shè)備。上世紀(jì)80年代，我國(guó)出現(xiàn)了民營(yíng)醫(yī)院，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展不斷壯大。民營(yíng)醫(yī)院的崛起，一方面為醫(yī)療市場(chǎng)引入了新的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，打破了幾十年來(lái)公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)壟斷的格局，推動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部改革不斷深化；另一方面促進(jìn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和有效利用，為群眾提供了不同層次的醫(yī)療需求[2]。隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，政府支持社會(huì)辦醫(yī)政策的不斷落實(shí)，在今后一段時(shí)間，醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)格局將更加激烈，甚至重新洗牌。因此，大型公立醫(yī)院要變威脅為機(jī)遇，將壓力轉(zhuǎn)化為動(dòng)力，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，不斷提升技術(shù)水平，改善自身服務(wù)，強(qiáng)化內(nèi)部管理。

1.4 威脅（threat）

1.4.1國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，將對(duì)大型公立醫(yī)院人力資源管理帶來(lái)沖擊

隨著醫(yī)改的深入，國(guó)家出臺(tái)了一系列政策措施解決醫(yī)療資源分布嚴(yán)重不均、人民群眾看病難等長(zhǎng)期存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。2010年，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》，之后各省市也紛紛出臺(tái)相關(guān)政策及實(shí)施細(xì)則積極鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，在各個(gè)方面予以支持，在醫(yī)保定點(diǎn)、職稱評(píng)定、科研立項(xiàng)、臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資格認(rèn)定等方面，與公立醫(yī)院享有同等待遇。要求各醫(yī)學(xué)類行業(yè)協(xié)會(huì)、學(xué)術(shù)組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)要平等吸納非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與。優(yōu)化非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用人環(huán)境，開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)務(wù)人員在學(xué)術(shù)地位、職稱評(píng)定、職業(yè)技能鑒定、專業(yè)技術(shù)和職業(yè)技能培訓(xùn)等方面不受工作單位變化的影響。

隨著以上政策的逐步落實(shí)，長(zhǎng)期制約民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的外部政策環(huán)境將得到有力改觀，民營(yíng)醫(yī)院將步入新的發(fā)展時(shí)期，醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)格局將發(fā)生變化。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制靈活、管理嚴(yán)格，更能夠適應(yīng)市場(chǎng)[3]。加之政策扶持，競(jìng)爭(zhēng)力將得到不斷提高，民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展將對(duì)大型公立醫(yī)院人力資源管理帶來(lái)沖擊。

1.4.2新的職業(yè)理念的出現(xiàn)，加大了公立醫(yī)院人力資源管理的難度

為推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，統(tǒng)籌優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，2009年衛(wèi)生部出臺(tái)了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作。經(jīng)過(guò)幾年的推行，目前全國(guó)大部分省份衛(wèi)生主管部門都下發(fā)文件推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，我國(guó)也出現(xiàn)了醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)這一全新的職業(yè)形態(tài)。2013年，我國(guó)著名血管外科專家張強(qiáng)成立了“上海一申醫(yī)院投資管理事務(wù)所”，這是一家專門從事醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的經(jīng)紀(jì)公司，這種公司類似于娛樂圈的經(jīng)紀(jì)公司，醫(yī)生跟公司簽約，公司和醫(yī)院簽約，醫(yī)生專注于技術(shù)及病人，公司負(fù)責(zé)行政、財(cái)務(wù)管理、購(gòu)買保險(xiǎn)、法律支持等事務(wù)。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)作為一種新生事物，對(duì)于公立醫(yī)院管理者特別是人力資源管理者提出了全新的課題，增加了人力資源管理的難度，對(duì)人力資源管理提出了更高的要求。

2 探討

2.1 提高自身的環(huán)境敏感性和市場(chǎng)意識(shí)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革的不斷深入，黨和政府的執(zhí)政理念發(fā)生了較大的變化，民生問(wèn)題被放在前所未有的高度，解決人民群眾就醫(yī)難的問(wèn)題已經(jīng)成為政府重要的施政內(nèi)容。隨著分級(jí)診療制度、社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、取消以藥養(yǎng)醫(yī)等政策的落實(shí)，醫(yī)療行業(yè)利益格局和支撐大型公立醫(yī)院發(fā)展的外部環(huán)境將發(fā)生不小變化，大型公立醫(yī)院應(yīng)該提高自身的環(huán)境敏感性，預(yù)判環(huán)境變化將對(duì)自身帶來(lái)的沖擊，主動(dòng)適應(yīng)環(huán)境變化，制定相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，迎接挑戰(zhàn)。另外，社會(huì)辦醫(yī)將催生數(shù)量更多、實(shí)力更強(qiáng)的民營(yíng)醫(yī)院，大型公立醫(yī)院應(yīng)該摒棄“老大”的心態(tài)，強(qiáng)化市場(chǎng)意識(shí)，運(yùn)用市場(chǎng)的方式和手段來(lái)提高自身的影響力和競(jìng)爭(zhēng)力。

2.2 樹立以人為本的人力資源管理理念

以人為本是一種以人為核心的正確的價(jià)值取向，它強(qiáng)調(diào)尊重人、解放人、依靠人和為了人的一種科學(xué)的發(fā)展理念。我國(guó)公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下成長(zhǎng)，行政化管理明顯，服務(wù)意識(shí)較為淡薄。大型公立醫(yī)院匯集了大量高學(xué)歷高能力人才，他們的民主意識(shí)更強(qiáng)，單純依靠命令簡(jiǎn)單行事的做法將難以獲得認(rèn)可，不利于提高組織的凝聚力。而以人為本就是要以人為服務(wù)對(duì)象，采取各種措施做到平臺(tái)留人、機(jī)制留人、感情留人、待遇留人，大型公立醫(yī)院才能在民營(yíng)醫(yī)院“挖人”的過(guò)程中留住核心人才。

2.3 引入人力資源管理理念和方法，提升人力資源管理水平

現(xiàn)代人力資源管理分為人力資源規(guī)劃、招聘與配置、培訓(xùn)與開發(fā)、績(jī)效管理、薪酬福利管理、勞動(dòng)關(guān)系管理六大模塊。大型公立醫(yī)院應(yīng)該運(yùn)用現(xiàn)代人力資源理念改造、提升人力資源管理，不斷提高人力資源管理水平。大型公立醫(yī)院還應(yīng)逐步招聘人力資源管理專業(yè)的畢業(yè)生充實(shí)到人力資源管理隊(duì)伍中來(lái)，改變非人力資源管理專業(yè)人員從事人力資源管理工作的現(xiàn)狀。在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人事管理向人力資源管理轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，大型公立醫(yī)院還應(yīng)重視對(duì)人力資源管理人員的培訓(xùn)，以提升他們的理念和技能。

2.4 改善薪酬結(jié)構(gòu)，提升薪酬水平

由于公立醫(yī)院擁有豐富的人力資源，往往成為民營(yíng)醫(yī)院獵取人才的主要目標(biāo)。有資料顯示，外資醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的高級(jí)管理人員和衛(wèi)生技術(shù)人員有70%以上來(lái)自公立醫(yī)院，它們吸引人才的重要手段就是高薪。而公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，執(zhí)行事業(yè)單位工資制度，薪酬制度受到國(guó)家政策不同程度的制約，大型公立醫(yī)院資金狀況較好，可以在政策允許的范圍內(nèi)改善現(xiàn)有薪酬結(jié)構(gòu)，提升薪酬水平，從而調(diào)動(dòng)工作人員，特別是高級(jí)專家的積極性。國(guó)內(nèi)有大型公立醫(yī)院在現(xiàn)有薪酬結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上增加了技術(shù)崗位津貼，專門針對(duì)高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)放，體現(xiàn)了他們的技術(shù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)了高級(jí)職稱專家的積極性，值得肯定。

2.5 優(yōu)化內(nèi)部管理，提高服務(wù)水平

醫(yī)院行政職能科室要樹立為臨床一線服務(wù)的理念，并將這一理念真正落實(shí)到日常的管理行為上。行政職能科室要為臨床一線提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，努力做好后勤保障工作，要?jiǎng)?chuàng)新、優(yōu)化內(nèi)部管理制度，減少不必要的規(guī)定，簡(jiǎn)化辦事流程，避免臨床一線工作人員在醫(yī)院日常行政后勤管理上耗費(fèi)時(shí)間和精力，例如醫(yī)院行政職能科室可以把本科室的業(yè)務(wù)通過(guò)流程圖等簡(jiǎn)明扼要的形式公布在醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)，使職工一目了然。

[1] 江建鑫. 公立醫(yī)院年度考核方法改進(jìn)[J]. 海峽科學(xué), 2012(7):42-43.

[2] 李高靜. 民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展對(duì)公立醫(yī)院的影響及對(duì)策研究[J]. 會(huì)計(jì)師, 2012(16)：68-69.

[3] 劉國(guó)恩. 中國(guó)社會(huì)辦醫(yī)的現(xiàn)狀分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2013(9):41-46.