張 松

(湖北省荊州市公安縣中醫(yī)院, 湖北 公安, 434300)

脛骨平臺骨折是常見的關節(jié)內(nèi)骨折[1]。因開放復位能夠較為滿意地恢復關節(jié)面和下肢力線，內(nèi)固定能提供強有力的維持，因此手術治療成為此類型骨折最常用的治療方法[2]。由于受到醫(yī)源性和非醫(yī)源性因素的影響，即便影像學檢查、手術技巧和內(nèi)固定材料等不斷發(fā)展，但手術患者的治療效果卻仍存在較大的差異[3]。脛骨平臺骨折手術治療效果的相關影響因素很多，充分認知這些影響因素對提高手術治療效果具有重要的臨床意義。作者回顧性分析2010年3月—2013年3月在本院行手術治療的378例脛骨平臺骨折患者的臨床資料，探討影響脛骨平臺骨折手術療效的相關因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年3月—2013年3月在本院行手術治療的378例脛骨平臺骨折患者的臨床資料，其中男275例，女103例；年齡24～54歲，平均(36.3±12.8)歲；體質量指數(shù)：23.1～29.4 kg/m2,平均(24.8±4.0)kg/m2; 開放性骨折107例，閉合性骨折271例；致傷原因包括車禍傷259例，墜落傷119例；Schatzker分型包括Ⅳ型131例，Ⅴ型99例，Ⅵ型148例；合并膝關節(jié)損傷117例，其中前交叉韌帶損傷者45例，后交叉韌帶損傷者29例，內(nèi)側半月板損傷者21例，外側半月板損傷者13例，內(nèi)側副韌帶損傷者9例；合并腓骨骨折者45例；合并腓總神經(jīng)損傷者19例；合并顱腦損傷者19例，合并胸腹部損傷者16例。所有患者的傷后入院時間為2 h～3 d，平均為(15.4±10.8)h。

1.2 治療方法

入院后給予膝關節(jié)正側位片、CT三維重建和MRI檢查。完善術前檢查，排除手術禁忌，根據(jù)患者具體情況，急診或擇期行手術治療。其中Ⅳ型骨折行切開復位，內(nèi)側T型鋼板或者L型鋼板內(nèi)固定治療；Ⅴ型骨折采用內(nèi)外側雙鋼板內(nèi)固定治療；Ⅵ型骨折采用外側鋼板內(nèi)固定治療；對于關節(jié)面塌陷明顯者，用骨膜起子撬撥復位并自體或人工骨植骨，使關節(jié)面平整后行鋼板螺釘內(nèi)固定術；對于脛骨平臺后側較大骨折塊者，復位后采用拉力螺釘固定；對于干骺端不穩(wěn)定的者采用雙鋼板內(nèi)固定。根據(jù)具體病情處理合并傷，術后適時進行功能鍛煉。

1.3 療效評價

術后隨訪1年，采用Rasmussen膝關節(jié)功能評分法評價療效，將療效分為：優(yōu)、良、中、差共4級，其中27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，9分及以下為差。

根據(jù)手術療效將378例分為優(yōu)良組和對照組，對比分析2組患者的性別、年齡、體質量指數(shù)、致傷原因、是否為開放骨折、骨折類型、膝周合并傷、其他部位合并傷、手術時機、骨折復位情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況和術后康復情況等指標。

2 結 果

378例患者均獲得1年隨訪，其中療效為優(yōu)178例，良122例，中46例，差32例，優(yōu)良率為79.37%(300/378)；根據(jù)以上療效結果將378例患者分為優(yōu)良組(n=300)和中差組(n=78)。

單因素分析結果顯示，2組的性別、年齡、體質量指數(shù)、致傷原因、手術時機及其他部位合并傷等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 骨折類型、膝周合并傷、骨折復位情況、有無術后并發(fā)癥和術后康復等指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1; 經(jīng)Logistic多因素回歸分析結果顯示，骨折類型、膝周合并傷、骨折復位情況、術后并發(fā)癥和術后康復等是脛骨平臺骨折手術治療效果的相關影響因素(P<0.05), 見表2。

表1 2組單因素分析結構比較[n(%)]

表2 Logistic多因素回歸分析結果

3 討 論

脛骨平臺骨折是關節(jié)內(nèi)骨折的常見類型，多為高速、高能量損傷，常涉及關節(jié)軟骨、半月板、骨骼和膝周軟組織，對患者的膝關節(jié)功能、勞動能力和生活質量造成不同程度的影響[4]。脛骨平臺骨折的治療相對復雜，并發(fā)癥較多。非手術治療雖然可以避免手術治療的風險，但是其難以達到良好的解剖復位，創(chuàng)傷性關節(jié)炎和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此對于脛骨平臺骨折多采取手術治療[5]。

隨著影像技術、手術技巧和內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，脛骨平臺骨折的手術治療效果獲得了較大的提高，但是由于受各種因素的影響，手術治療的效果始終未達到令人滿意的地步。因此，提高對影響脛骨平臺骨折手術治療效果相關因素的認識，對于提高手術治療效果具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析了378例脛骨平臺骨折手術患者的臨床資料，并依據(jù)患者的膝關節(jié)功能將手術治療效果分為優(yōu)良組和中差組，分析影響手術治療效果的相關因素。結果顯示，骨折類型、膝周合并傷、骨折復位質量、術后并發(fā)癥和術后康復訓練等是脛骨平臺骨折手術治療效果的相關影響因素(P<0.05)。

骨折類型是影響脛骨平臺骨折預后的主要因素之一[6]。骨折類型能夠反映骨折嚴重程度。Schatzker分型是脛骨平臺骨折最常用的分型系統(tǒng)，將脛骨平臺骨折分為Ⅰ～Ⅵ型，越往后骨折越嚴重，本研究納入的手術患者均為Ⅳ～Ⅵ型的復雜骨折患者，其中優(yōu)良組Ⅳ型患者的比例(8.97%)明顯低于中差組(41.33%)，Ⅴ型患者的比例(51.28%)明顯高于中差組(19.67%)，2組Ⅵ型患者的比例無顯著差異(38.33%︰39.74%)，說明骨折的嚴重程度是影響脛骨平臺手術治療效果的主要因素之一。另外，復雜的脛骨平臺骨折多合并膝關節(jié)周圍組織損傷，增加了手術的難度，如果處理不當，將影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性，限制術后功能鍛煉，導致肌肉萎縮、關節(jié)僵硬，影響膝關節(jié)功能，因此膝關節(jié)周圍合并癥成為脛骨平臺骨折手術治療效果的一個影響因素。Borrelli等[7]對320例脛骨平臺骨折患者的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)骨折的嚴重程度和膝關節(jié)周圍組織合并癥是影響脛骨平臺骨折的重要因素，與本研究結果相一致。

脛骨平臺骨折復位質量是指復位后關節(jié)面的對位對線情況和復位后固定的牢固程度[8]。優(yōu)良組中患者復位質量明顯優(yōu)于中差組，表明脛骨平臺骨折復位質量是手術治療效果的影響因素，同時也說明脛骨平臺骨折解剖復位的重要性。Nusselt等[9]學者認為脛骨平臺骨折解剖復位、牢固內(nèi)固定，膝關節(jié)穩(wěn)定，關節(jié)面為透明軟骨修復，可以降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率。Pun等[10]學者認為解剖復位、充分植骨支撐和堅強內(nèi)固定是脛骨平臺骨折手術治療效果的保障。本組患者中復位質量較差原因主要有: ① 內(nèi)固定方式不當，骨折再移位; ② 植骨不妥，墊起高度不足或植骨不確實，再次塌陷; ③ 骨折粉碎嚴重復位困難。作者認為根據(jù)不同的情況選擇不同的復位固定方法將有助于提高復位質量，從而提高治療效果。

脛骨平臺骨折術后容易發(fā)生并發(fā)癥，最主要的并發(fā)癥為傷口并發(fā)癥、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和關節(jié)僵硬[11]。脛骨平臺骨折為高能量損傷，極易造成軟組織損傷，不當?shù)氖中g時機及手術入路容易造成切口感染、切口周圍皮膚壞死、切口不愈合等并發(fā)癥，影響術后功能鍛煉[12]。本組患者中的傷口并發(fā)癥主要為開放性骨折術后切口感染和膝前切口導致的脛前區(qū)皮膚壞死，作者認為對于軟組織腫脹嚴重的患者應待軟組織條件好轉后進行手術治療，對于開放性骨折主張分期手術處理；對于內(nèi)外側髁均需固定的脛骨平臺骨折，主張采取聯(lián)合切口，皮橋的寬度>7 cm，保證皮瓣的血供。Vasanad等[13]學者認為切口感染影響脛骨平臺骨折患者術后早期功能鍛煉，從而影響膝關節(jié)功能的恢復。創(chuàng)傷性關節(jié)炎是影響脛骨平臺骨折遠期療效的主要因素。創(chuàng)傷性關節(jié)炎的主要原因是術中復位質量不佳造成的關節(jié)面不平整和韌帶、半月板合并傷處理不當造成的膝關節(jié)不穩(wěn)[14]。本組創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)均為內(nèi)側平臺關節(jié)面不平整造成，而無關節(jié)不穩(wěn)造成的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，說明對于韌帶和半月板等合并傷的處理是合理得當?shù)?，應加強?nèi)側平臺骨折的復位和支撐固定。關節(jié)僵硬是脛骨平臺骨折的常見并發(fā)癥，本組大多數(shù)患者的關節(jié)僵硬是因傷口并發(fā)癥和內(nèi)固定不堅強等原因導致術后不能早期進行功能康復鍛煉造成。因此，作者認為對于條件允許的患者，術后應早期進行關節(jié)康復鍛煉，術后第2天即開始進行CPM被動鍛煉和主動鍛煉，盡可能在1周內(nèi)是膝關節(jié)的屈曲功能達90度。Choo等[15]學者認為術后康復訓練是脛骨平臺骨折預后的重要影響因素，與本研究結果相一致。

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