李文江, 蔣金華, 趙 越, 周 楠, 吳 凱, 余 健

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 麻醉科 江蘇 泰興 225400)

臂叢神經(jīng)阻滯是臨中上肢、頸肩部手術(shù)常用的麻醉方法之一。近年來(lái)有不少研究[1-3]報(bào)道，在外周神經(jīng)電刺激器引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯可以在較少的麻醉用量下獲得較好的神經(jīng)阻滯效果，但是鮮有在外周神經(jīng)電刺激器下行臂叢神經(jīng)阻滯與臨床有經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)生操作的對(duì)比研究。本科在2013年1月—2014年6月開(kāi)展了相關(guān)的臨床研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年6月本院擇期鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者78例，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，年齡18～74歲，體質(zhì)量43～91 kg，隨機(jī)分為2組。A組36例采用傳統(tǒng)異感法行臂叢神經(jīng)阻滯，B組42例采用外周神經(jīng)刺激器輔助定位后行臂叢神經(jīng)阻滯。

1.2 麻醉操作

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，建立ECG、SpO2、NIBP監(jiān)護(hù)，神經(jīng)阻滯前給予咪達(dá)唑侖1 mg、帕瑞昔布鈉40 mg后取平臥頭偏向手術(shù)對(duì)側(cè)體位。A組由高年資主治以上麻醉醫(yī)生觸摸胸鎖乳突肌外緣的前、中斜角肌間隙，在平環(huán)狀軟骨水平線處作為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針后尋找患者“觸電樣傳導(dǎo)”異感后注入1%利多卡因+0.375%左旋布比卡因局麻混合液，局麻藥用量由操作者掌握；B組由工作2年左右的住院醫(yī)生先大致確定相關(guān)解剖位置后采用德國(guó)PAJUNK的外周神經(jīng)電刺激器(MultiStim SENSOR)，先用經(jīng)皮膚刺激探筆(PEG)確定臂叢神經(jīng)的體表走向(初始設(shè)定頻率為2 Hz, 電流10 mA, 波寬0.5 ms), 逐漸減少刺激電流至3～4 mA, 以肩部出現(xiàn)可見(jiàn)肌肉規(guī)則收縮最明顯時(shí)的外表刺激點(diǎn)標(biāo)記為穿刺點(diǎn)，切換至針刺模式(電流1.0 mA, 波寬0.1 ms), 25 G、50 mm長(zhǎng)穿刺針自標(biāo)記點(diǎn)透皮后微調(diào)針尖朝向至出現(xiàn)手術(shù)部位肌肉收縮后逐漸減少刺激電流至0.3 mA, 如肩部依然出現(xiàn)明顯肌肉收縮則注入上述局麻混合液15 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

① 一次性麻醉完成成功率; ② 麻醉完成時(shí)間：從開(kāi)始肌間溝解剖定位或使用神經(jīng)刺激器定位至注射局麻藥完成; ③ 術(shù)中麻醉阻滯效果：Ⅰ級(jí)，阻滯完善，術(shù)中患者無(wú)痛、安靜；Ⅱ級(jí)，患者有少量疼痛，單次輔助丙泊酚50 mg鎮(zhèn)靜或舒芬太尼10 μg鎮(zhèn)痛后完成手術(shù)；Ⅲ級(jí)，患者疼痛較明顯，肌松較差，術(shù)中需多次輔助鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)，在Ⅲ級(jí)處理基礎(chǔ)上依然不能完成手術(shù)改用全身麻醉方法; ④ 2組局麻藥用量：首次操作15 min后針刺手術(shù)部位，根據(jù)患者疼痛口述情況決定是否再次神經(jīng)阻滯追加局麻藥; ⑤ 解剖定位與神經(jīng)刺激器定位吻合率：B組完成神經(jīng)阻滯操作后，由A組麻醉醫(yī)生在患者手術(shù)對(duì)側(cè)根據(jù)解剖擬定穿刺點(diǎn)，再用刺激器經(jīng)皮膚刺激探筆在刺激電流為5 mA時(shí)肩部出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)規(guī)則肌肉收縮為吻合較好; ⑥ 2組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，如氣胸、局部血腫、局麻藥毒性反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者性別、年齡、體質(zhì)量及BMI等一般資料無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1; A、B組一次性麻醉完成成功率分別為80.6%(29/36)和90.5%(38/42)(P<0.05); A、B組麻醉完成時(shí)間分別為(6.8±2.0) min和(7.4±1.3) min(P>0.05)。2組術(shù)中麻醉阻滯效果及麻醉藥用量見(jiàn)表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組麻醉阻滯效果及麻醉藥用量比較[n(%)]

B組主治以上高年資醫(yī)師解剖定位與神經(jīng)刺激器定位吻合率為66.7%(28/42)；A組術(shù)中出現(xiàn)2例局麻藥毒性反應(yīng)，1例膈神經(jīng)阻滯，1例呼吸抑制，總并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，B組未見(jiàn)明顯并發(fā)癥和神經(jīng)損傷事件。

3 討 論

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)“異感法”阻滯要取得較好的麻醉效果，關(guān)鍵在于麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)準(zhǔn)確的臂叢神經(jīng)解剖定位[4]。但通常情況下，由于鎖骨創(chuàng)傷后的出血和組織水腫、骨折斷段的移位和肌肉牽拉，創(chuàng)傷側(cè)的解剖定位要遠(yuǎn)復(fù)雜于健側(cè)，因此這在一定程度上影響了麻醉的成功率。有時(shí)為了尋找“異感”，在調(diào)節(jié)針尖方向無(wú)效后不得不再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)穿刺。本研究中，A、B組一次性麻醉穿刺完成的成功率分別為80.6%和90.5%(P<0.05)。B組患者在手術(shù)對(duì)側(cè)由主治以上高年資醫(yī)師根據(jù)解剖定位擬定穿刺點(diǎn)后再用神經(jīng)刺激器進(jìn)行體表檢測(cè)(刺激電流為5 mA)，二者定位吻合率為66.7%(28/42), 如果將刺激電流定為3 mA標(biāo)準(zhǔn)，這一吻合率肯定還會(huì)降低。上述結(jié)果說(shuō)明，即使是由臨床有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師來(lái)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和體表解剖定位亦無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，其成功率依然低于神經(jīng)刺激器定位。

MultiStim SENSOR神經(jīng)刺激器主要是通過(guò)連續(xù)發(fā)放一定頻率和電流的矩形脈沖波刺激外周神經(jīng)干，誘發(fā)該神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支所支配的肌肉纖維收縮來(lái)幫助神經(jīng)定位，不用根據(jù)患者主訴和尋找異感就可客觀并精確定位。另外，該刺激器設(shè)計(jì)上增加了經(jīng)皮膚刺激探筆(PEG)模式進(jìn)行初次神經(jīng)探測(cè)和定位，此無(wú)損傷操作避免了通常因?qū)ふ宜^的“異感”反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的不適和神經(jīng)損傷，操作時(shí)間也無(wú)明顯延長(zhǎng)，這也是該神經(jīng)刺激器的優(yōu)點(diǎn)之一，具有較好的臨床使用價(jià)值。

根據(jù)目前的報(bào)道[1，5-6], 神經(jīng)刺激器輔助下在各種路徑行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，阻滯的成功率為85%～98.8%。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)阻滯正中神經(jīng)、橈神經(jīng)或尺神經(jīng)等臂叢神經(jīng)的任一分支所需刺激電流僅為0.3 mA時(shí)，運(yùn)動(dòng)阻滯成功率可達(dá)到93.3%。Gu等[8]認(rèn)為當(dāng)刺激電流降到0.3 mA仍有肌肉收縮時(shí)，注入局麻藥才能確保麻醉效果。本研究也發(fā)現(xiàn)，在此電流強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)下，術(shù)中Ⅰ、Ⅱ級(jí)麻醉效果可達(dá)到95.2%，高于A組的86.2%，具有確切的麻醉效果。由于在進(jìn)行電刺激時(shí)，相應(yīng)神經(jīng)支配肌肉會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的收縮，為減少骨折端肌肉收縮給患者帶來(lái)的疼痛不適，建議在實(shí)際操作中相應(yīng)降低刺激器推薦初始設(shè)定的電流強(qiáng)度，如在PEG模式下刺激電流可從8 mA開(kāi)始，針刺下刺激電流可從0.8 mA開(kāi)始，根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，對(duì)神經(jīng)定位沒(méi)有影響。

有研究[9]表明，局麻藥容量及麻醉藥濃度與麻醉鎮(zhèn)痛效果有一定的關(guān)系。所以，為了達(dá)到較好的效果，臨床上在異感不明顯的情況下常會(huì)加大局麻藥物劑量，通過(guò)擴(kuò)散來(lái)達(dá)到阻滯較廣泛的效果，但是潛在的后果是如A組一樣會(huì)帶來(lái)局麻藥物過(guò)量和藥物中毒等不良反應(yīng)。而由于定位精確，B組除麻醉效果較優(yōu)、局麻藥量低于A組外，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥也遠(yuǎn)低于后者，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較相似[5, 7, 10]，特別是A組患者術(shù)后出現(xiàn)2例投訴事件，1例投訴術(shù)中疼痛明顯，1例投訴改為全身麻醉后醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)出于預(yù)期，給麻醉工作帶來(lái)一定的負(fù)面影響。

雖然近期有報(bào)道[11]稱，除了目前的“異感法”和“電刺激器輔助法”外，超聲輔助下神經(jīng)阻滯可能效果更好，但是也有研究[12-13]并不完全支持此觀點(diǎn)。Luyet等[13]對(duì)341例超聲引導(dǎo)和74例神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下行腋路臂神經(jīng)叢阻滯情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，就麻醉處置時(shí)間和麻醉成功率而言，2組類似。況且，操作B超需要專業(yè)的訓(xùn)練，設(shè)備價(jià)格相對(duì)昂貴，而本組僅是年輕醫(yī)生，經(jīng)過(guò)幾次實(shí)際操作就可以擔(dān)任，故從操作復(fù)雜程度和醫(yī)療花費(fèi)上來(lái)說(shuō)，神經(jīng)刺激器應(yīng)該更具優(yōu)勢(shì)。

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