蔡曉萍, 劉 斌, 華 佳, 張志堅, 張秋華, 張 悅, 周 薇, 孫鑄興

(南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院無錫市人民醫(yī)院 腎內科, 江蘇 無錫, 214023)

隨著血液透析血透技術的不斷改進，維持性血液透析(MHD)患者存活時間不斷延長，由中大分子，如甲狀旁腺激素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)蓄積，可引起的心腦血管、腎性骨營養(yǎng)障礙、透析相關淀粉樣變等慢性并發(fā)癥，已成為影響患者生活質量及長期生存的重要因素，其發(fā)生主要與中大分子毒素清除不充分有關。高通量血液透析(HFHD)可有效清除中大分子毒素，但有一定的局限性[1]；聯(lián)機血液透析濾過(OL-HDF)結合了彌散和對流方式，可更大限度地清除中大分子毒素[2]。本文對比分析160例MHD患者采用OL-HDF和HFHD血液凈化技術的效果，報告如下。

1 資料和方法

160例患者均為我院血液凈化中心維持性血液透析0.5～15年的MHD患者，原發(fā)病：慢性腎炎99例，糖尿病腎病37例，高血壓腎病20例，多囊腎5例，其中男98例，女62例，平均年齡(48.3±10.7)歲。隨機分為聯(lián)機血液透析濾過(OL-HDF)A組和高通量透析(HFHD)B組各80例, 2組患者在年齡、性別、基礎腎臟病、血脂、血紅蛋白、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)與血肌酐(SCr)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具可比性。A組(OL-HDF): 80例患者，采用FreseniusFx 80高通量透析器，置換液為后稀釋法，平均置換液流量為60 mL/min。B組(HFHD): 80例患者，采用FreseniusFx80高通量透析器。2組均采用德國Fresenius公司生產的4008S透析機，透析器均一次性使用，有效面積為1.8 m2，超濾系數(shù)46 mL/(h·mmHg), Fresenius Bibag碳酸氫鹽干粉，采用超純透析用水(雙重反滲)，并采用超純透析液(超濾器)，低分子肝素或普通肝素抗凝，血流量250～300 mL/min, 透析液流量500 mL/min，透析時間每次4.0 h，平均單次透析超濾量2 500 mL左右，不超過干體質量的5%。研究前160例MHD患者每周透析3次，每次4 h, 均采用FreseniusFx80高通量透析器透析2次/周, OL-HDF1次/周。

2 結 果

透析前2組患者的β2-MG、血iPTH、SCr、BUN、ALB水平相近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 與透析前比較，2組透析后SCr、BUN水平明顯下降(P<0.01), ALB差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 2組透析后BUN、Scr水平相比較，差異無統(tǒng)計學意義；透析前2組間血β2-MG、iPTH比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而透析后較透析前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，透析后2組間相比較, A組β2-MG、iPTH值下降更明顯(P值分別為0.03, 0.04)。見表1、2。

表1 2組患者治療前后血液BUN、Cr、ALB值對比

表2 2組患者治療前后血液β2-MG、iPTH值對比

3 討 論

形成尿毒癥毒素的成分復雜 , 分子量范圍廣，目前已知分子量>500道爾頓的中大分子毒素共22種[3]。大量研究證明，iPTH及β2-MG是已知的重要尿毒癥中大分子毒素的代表，是衡量血液凈化清除中大分子毒素的一個很好的檢測指標。MHD患者鈣磷代謝紊亂導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，高甲狀旁腺激素血癥可致廣泛的軟組織鈣化，使患者死于心血管疾病的危險明顯增加，還可導致腎性骨營養(yǎng)障礙，周圍神經病變、頑固性皮膚瘙癢。β2-MG蓄積不僅導致透析相關性淀粉樣變性，還是患者死亡的危險因素。

MHD患者的治療以間歇性血液透析(IHD)為主，依靠彌散的方式清除小分子毒素如肌酐、尿素氮等，對中分子物質清除很少，對大分子物質基本不清除，因此造成中大分子物質在體內蓄積。隨著生存時間延長，可逐漸出現(xiàn)相應并發(fā)癥，嚴重影響MHD患者的生活質量及生存率。近年來采用HFHD逐漸替代低通量透析進行常規(guī)維持性透析趨勢, HFHD是一種用高通量血液濾器在容量控制的透析機上進行常規(guī)血液透析的一種透析方式，具有膜薄、多孔性、孔徑大、疏水性膜、生物相容性好的特點, Kuf>20 mL/(h·mmHg), 有很高的擴散性能和水力學通透性，因而在增加超濾量的前提下能有更多的且分子量更大的溶質從血液移到透析液中，在有效清除小分子毒素的同時提高對中大分子毒素的清除[4]。另外，HFHD 采用超純透析液，避免了細菌內毒素所致的炎癥反應。OL-HDF技術使用高通量合成膜，應用超純透析液及置換液，置換液量大，進一步加大對流溶質，綜合了血液透析(HD)和血液濾過(HF)的優(yōu)點，既可通過彌散，高效清除小分子物質，又可通過對流作用，高效清除大中分子物質，具有良好的生物相容性及高通透性的透析膜，只要是透析膜能夠通過的物質都能較大程度地清除[5]。本研究結果顯示, OL-HDF與HFHD均能使血清BUN、Scr下降，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明二者都能夠很好清除小分子物質，且清除小分子物質的能力相仿；在清除中大分子物質方面，二者均能有效清除β2-MG、iPTH(P<0.01), 且OL-HDF組β2-MG、iPTH水平的下降優(yōu)于HFHD組(P<0.05), 顯示OL-HDF對中大分子物質的清除更明顯。其原因考慮為HFHD脫水量僅為2次透析間期體質量的增加量，而OL-HDF在從血中濾出大量含毒素的體液的同時輸入等量置換液，超濾量大，通過對流清除中分子物質增加；在血漿白蛋白(ALB)方面兩者治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。

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