張弘強(qiáng), 廖樹(shù)峰, 沈浩男

(廣西壯族自治區(qū)防城港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 廣西 防城港, 538021)

多器官功能障礙綜合征(MODS)是指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、休克或大手術(shù)等急性損害24 h后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)及兩個(gè)以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭的綜合征，通常機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定需要依靠臨床干預(yù)才能維持，病因復(fù)雜，病死率極高，預(yù)后差[1-2]。自發(fā)性腦內(nèi)出血占所有腦血管事件的10%～15%，急性期病死率為30%～40%[3-4]，已證實(shí)MODS是造成腦出血患者死亡的重要原因[5]。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)老年腦出血昏迷患者腦出血體積、血糖、急性生理和慢性健康狀況(APACEH-Ⅱ)評(píng)分、格拉斯哥評(píng)分(GCS)、血清干擾素-γ(IFN-γ)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及IL-10的水平，探討老年腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的主要影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性巢式病例對(duì)照研究方法，選取2012年4月—2013年12月本院神經(jīng)外科收治的自發(fā)性老年腦出血昏迷患者58例，其中男30例，女28例；年齡62～88歲，平均年齡(72.3±6.2)歲。所有患者均為急性發(fā)病，24 h內(nèi)入院行頭部CT或MRI掃描證實(shí)，GCS≤8分，且入院時(shí)均無(wú)MODS的臨床表現(xiàn)和客觀證據(jù)。腦血管病的診斷均符合中國(guó)腦血管病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，MODS的診斷依據(jù)為1995年全國(guó)危重病會(huì)議上提出的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]。按住院期間有無(wú)繼發(fā)MODS分為MODS組26例和非MODS組32例。所有患者均簽署知情同意書，并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入院后均立即進(jìn)行GCS評(píng)分，入院24 h內(nèi)進(jìn)行APACHE-Ⅱ評(píng)分。入院后第二天清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL, 12 000 r/min離心5 min分離血清, -70 ℃儲(chǔ)存?zhèn)溆?。腦出血體積采用多田公式計(jì)算。采用雙抗體夾心-酶聯(lián)免疫吸附法(ABC-ELISA)檢測(cè)血清IL-6、IL-10及IFN-γ水平，葡萄糖氧化酶法測(cè)量血糖濃度。監(jiān)測(cè)患者住院期間MODS的發(fā)生情況。對(duì)變量進(jìn)行多因素二分類Logistic回歸分析。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者血糖濃度、腦出血體積、GCS評(píng)分、APACEH-Ⅱ評(píng)分、IFN-γ、IL-6及IL-10的水平。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般臨床資料對(duì)比

2組患者在性別、年齡、BMI指數(shù)、個(gè)人吸煙或飲酒史、腦出血誘因、既往疾病種數(shù)及IL-6、IFN-γ水平等方面無(wú)顯著差異(P>0.05)。而MODS組患者腦出血體積、APACHE-Ⅱ評(píng)分、血糖及IL-10水平顯著高于非MODS組(P<0.01), GCS評(píng)分顯著低于非MODS組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般臨床資料對(duì)比±s)

2.2 多因素Logistic回歸分析

以是否繼發(fā)MODS(繼發(fā)=1，未繼發(fā)=0)作為因變量，對(duì)GCS評(píng)分、APACEH-Ⅱ評(píng)分、血糖濃度、腦出血體積及IL-10水平這5個(gè)變量分別賦值，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，這5個(gè)變量與老年腦出血昏迷患者是否繼發(fā)MODS有顯著相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

MODS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未十分明確，包含了從早期內(nèi)環(huán)境紊亂到多器官功能衰竭的連續(xù)性病理生理過(guò)程[8]。其臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，病死率極高，是臨床重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的第一直接原因，也是許多良性疾病發(fā)展的共同歸宿[9]。隨著人口老齡化的發(fā)展，急性腦血管病的發(fā)病率逐年上升。其中腦出血在老年人群中多發(fā)，且在所有腦卒中類型中病死率和死亡率高居首位。腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS臨床并非少見(jiàn)，并且由于老年人群免疫力低下，生理機(jī)能逐漸衰弱，故其顯著影響患者的預(yù)后[10]。臨床研究表明，炎癥反應(yīng)參與腦出血繼發(fā)腦部損害的進(jìn)展[11]，全身炎癥反應(yīng)綜合征及代償性抗炎反應(yīng)綜合征(SIRS/CARS)失衡，尤其是腦損傷所致的“首次打擊”和由感染等原因造成的“二次打擊”，是急性腦血管病患者繼發(fā)MODS的主要原因[6,12]。其中IL-10是該過(guò)程中一個(gè)重要的細(xì)胞因子。研究發(fā)現(xiàn)IL-10可以在腦缺血后迅速表達(dá)，參與出血性腦血管意外后MODS的病理生理過(guò)程[13]。

腦出血患者即便沒(méi)有糖代謝紊亂的基礎(chǔ)病史，發(fā)生應(yīng)激性高血糖亦非常普遍[14]，尤其是危重患者。有文獻(xiàn)[14]報(bào)道，血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱，血糖持續(xù)高水平與危重程度呈正相關(guān)。高血糖可以使細(xì)胞外液處于高滲狀態(tài)，造成低鈣、低鎂血癥，加重腦組織的乳酸性酸中毒，使糖化血紅蛋白升高，并產(chǎn)生大量羥自由基，破壞血腦屏障等[15]，致使機(jī)體感染、腦血管意外、周圍神經(jīng)根損傷、腸麻痹、電解質(zhì)紊亂及急性腎 衰竭等發(fā)生率顯著增高，進(jìn)而極易繼發(fā)MODS，直接致使預(yù)后不良[16]。

尋找合理、有效的預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)用于急性腦血管病危重患者早期分診，有助于建立科學(xué)高效的診斷流程，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量[17]。其中APACHEⅡ評(píng)分是目前危重病患者病情評(píng)估應(yīng)用最廣泛且權(quán)威的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，多年的臨床實(shí)踐也證實(shí)了該系統(tǒng)可準(zhǔn)確、科學(xué)、客觀地預(yù)測(cè)患者預(yù)后，可信度較高，評(píng)分越高則急性腦血管病繼發(fā)MODS患者的預(yù)后越差；GCS評(píng)分一直作為急性腦外傷病情評(píng)定的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，它是反映顱腦損傷患者嚴(yán)重程度的綜合指標(biāo)，也是臨床上確定手術(shù)指征，評(píng)估病情及預(yù)后的重要指標(biāo)之一，GCS評(píng)分越低則預(yù)后越差。

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