喻東曉

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院, 福建 福鼎, 355200)

新生兒感染性肺炎是新生兒時期最常見的感染性疾病，因為新生兒呼吸器官發(fā)育不成熟，局部及全身免疫功能較低下，病原體容易經(jīng)上呼吸道、血行或消毒不嚴(yán)格的侵入性操作等途徑而蔓延至下呼吸道并播散，形成肺炎，也是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因。近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用，各地區(qū)病原菌不斷變遷，耐藥性呈逐漸增加趨勢，因此掌握本地區(qū)病原菌譜及對抗生素的耐藥規(guī)律，對于新生兒科醫(yī)生指導(dǎo)臨床用藥、合理選用抗生素具有十分重要的意義。本文就2010年10月—2014年4月本院新生兒病房收治的新生兒感染性肺炎進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月—2014年4月在本院確診的新生兒感染性肺炎患兒346例，其中男192例，女154例；年齡1～28 d，平均年齡(14.5±3.8)d。所選取的患兒臨床表現(xiàn)、X線檢查、實驗室檢查均符合新生兒感染性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)參照《實用新生兒科學(xué)》[1]。

1.2 方法

所有患兒入院后在未使用抗生素前，嚴(yán)格無菌操作下將無菌吸痰管經(jīng)鼻孔送入下呼吸道，通過負(fù)壓吸引痰液至無菌收集器，標(biāo)本接種至鄭州安圖生物有限公司提供的中國藍(lán)瓊脂平板、血瓊脂平板，放置于5%CO2環(huán)境中35 ℃箱溫中孵化18～24 h，采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的全自動細(xì)菌分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。藥敏檢測采用紙片擴(kuò)散法，結(jié)果判定用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLIS)頒布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并采用瓊脂紙片法協(xié)同試劑進(jìn)行ESBLs檢測。采用瑞美LIS系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析并導(dǎo)出EXCEL表格計算。

2 結(jié) 果

2.1 檢查病原菌構(gòu)成比情況

本組病例共檢查新生兒肺炎下呼吸道痰標(biāo)本346例，分離出病原菌138株，培養(yǎng)陽性率39.9%。其中革蘭陰性菌106株，占76.8%; 陽性菌32株，占23.2%。病原菌構(gòu)成比見表1。42例大腸埃希氏菌中產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的有18株，占42.9%; 30株肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的有9株，占30%。

表1 新生兒感染性肺炎細(xì)菌種類分布情況[n(%)]

2.2 痰培養(yǎng)陽性常見細(xì)菌藥敏情況

從表2、3中可以看出革蘭陰性菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、厄他培南高度敏感，對左氧氟沙星、頭孢吡肟維持著較高敏感性，對氨芐西林基本耐藥；包括金黃色葡萄球菌的革蘭陽性菌對莫西沙星、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素高度敏感，對阿奇霉素、紅霉素、克林霉素、頭孢唑林耐藥率高，對青霉素基本耐藥。

3 討 論

新生兒感染性肺炎可由細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、真菌等引起，臨床常見細(xì)菌感染。本組病原菌中前5位依次為大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌。革蘭陽性菌中常見金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，而國外常見的B族溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等陽性菌在本組中沒有檢出，與國內(nèi)多位學(xué)者報道基本一致[2-4]。本組資料痰培養(yǎng)陽性的138株細(xì)菌中，最常見的是革蘭陰性桿菌占76.8%, 其中大腸埃希氏桿菌占30%、肺炎克雷伯桿菌占21.7%; 革蘭陽性菌僅占23.2%。本組資料顯示，氨芐青霉素對大腸埃希氏桿菌和肺炎克雷伯桿菌耐藥率達(dá)90%以上，對產(chǎn)氣腸桿菌及陰溝腸桿菌耐藥率均為100%; 而青霉素對金黃色葡萄球菌耐藥率達(dá)94.5%、對表皮葡萄球菌耐藥率為100%。本院主要細(xì)菌菌株對青霉素、氨芐青霉素已基本耐藥，與余加林等[5]報道一致。阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星對革蘭陰性桿菌雖保持高度敏感性，因其腎毒性、耳毒性或影響小兒軟骨發(fā)育，在兒科臨床中基本棄用。根據(jù)本組資料顯示，頭孢吡肟、亞胺培南、厄他培南對革蘭陰性桿菌高度敏感，頭孢美唑?qū)Υ竽c埃希氏桿菌、肺炎克雷白桿菌等耐藥率低。產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌對頭孢美唑敏感率僅為36.4%、33.3%，對頭孢吡肟敏感率則高達(dá)100%。另外，本資料發(fā)現(xiàn)4株碳青酶烯類不敏感(中介)菌株，即亞胺培南、厄他培南對大腸埃希氏桿菌各有2株中介菌株，應(yīng)引起兒科醫(yī)生的高度重視。本結(jié)果可作為本地區(qū)新生兒肺炎抗生素臨床應(yīng)用的重要參考。

表2 新生兒感染性肺炎常見革蘭陰性菌藥敏結(jié)果[n(%)]

表3 新生兒感染性肺炎常見革蘭陽性菌藥敏結(jié)果[n(%)]

β-內(nèi)酰胺酶主要包括ESBLs和Ampc酶。ESBLs菌株是G_菌株的產(chǎn)物，主要由腸桿菌屬中的肺炎克雷伯菌和大腸桿菌產(chǎn)生。目前G桿菌中較為棘手的問題是，因氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類等多類抗生素在新生兒感染性疾病中應(yīng)用受限，β-內(nèi)酰胺酶抗生素廣泛使用，臨床上產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株日益增多；ESBLs可通過質(zhì)粒介導(dǎo)使耐藥菌株在細(xì)菌間擴(kuò)散，從而造成嚴(yán)重的醫(yī)院交叉感染和社區(qū)耐藥菌的傳播。本組大腸埃希氏桿菌、肺炎克雷伯桿菌檢出ESBLs分別占42.8%、30%，接近郭愛萍等[6]報道的55.5%、31%，高于呂奎林等[7]報道的19%、18.2%，但低于彭婉嬋等[8]報道的83.3%、85.1%; 這種病原菌耐藥的變遷，除地域存在差別，可能與不同地區(qū)抗生素的應(yīng)用習(xí)慣有更多相關(guān)性。根據(jù)本組資料第3代頭孢菌素中頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、對大腸埃希氏菌等耐藥率分別為28.6%、35.7%、40.5%，遠(yuǎn)高于對肺炎克雷伯桿菌的16.7%、23.3%、26.7%，此結(jié)果與本組中前者的ESBLs陽性率遠(yuǎn)高于后者有關(guān)。本資料顯示頭孢美唑?qū)Υ竽c埃希氏桿菌、肺炎克雷伯桿菌敏感性均高達(dá)90%以上，因頭霉素對革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶性能強(qiáng)、對ESBLs菌株穩(wěn)定[9]、在新生兒中應(yīng)用的安全性等優(yōu)點，其中抗菌譜類似第2、3代頭孢菌素的頭孢美唑、頭孢米諾等，在非重癥的產(chǎn)ESBLs大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌治療中，可作為抗生素應(yīng)用的選項，盡量使碳青酶烯類成為最后一道防線，延緩ESBLs菌株對碳青酶烯類的耐藥趨勢。Ampc酶在各級醫(yī)院開展檢測少，臨床醫(yī)生對此酶認(rèn)識也較少；本組資料中頭孢美唑?qū)Ξa(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌耐藥率較高，估計與頭孢霉素類易被Ampc酶水解破壞而產(chǎn)生耐藥有關(guān)[10]，而Ampc酶既可通過質(zhì)粒介導(dǎo)又可通過染色體介導(dǎo)，具有較強(qiáng)的橫行傳播性。因此，除ESBLs的檢測尚需加強(qiáng)對Ampc監(jiān)測，以更好地指導(dǎo)臨床用藥。

本組革蘭陽性細(xì)菌中最常見葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌占13.04%，表皮葡萄球菌占5.8%，分列本院新生兒感染性肺炎常見菌中的第3位和第6位。他們對青霉素基本耐藥，對紅霉素、阿奇霉素、頭孢唑林耐藥率高，對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、利福平、呋喃妥因等敏感，對莫西沙星、替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素高度敏感。本組資料中，葡萄球菌對青霉素、萬古霉素耐藥率與周毅紅等報道一致，其余各類抗生素耐藥率較之報道基本一致,僅苯唑青霉素對金黃色葡萄球菌耐藥率為38.89%，遠(yuǎn)低于該報道的78.6%。在葡萄球菌感染中，呋喃妥因雖敏感率高但因毒副作用明確禁用于新生兒，臨床醫(yī)生常根據(jù)臨床經(jīng)驗及本地藥敏情況，首先選用耐酶青霉素或第2代甚至第3代頭孢菌素；如療效不理想，則因藥品說明書不明確、中國目前用藥現(xiàn)狀、懼怕法律糾紛等因素，很多醫(yī)院又不具備血藥濃度監(jiān)測及新生兒腦干誘發(fā)電位檢查，臨床醫(yī)生難以冒險選擇氨基糖苷類、喹諾酮類等價格低廉、耐藥率低的抗菌；加之基層醫(yī)院缺乏替加環(huán)素、利奈唑胺等藥物，萬古霉素經(jīng)常成為新生兒葡萄球菌感染抗生素升階梯治療的唯一二線藥物。雖然目前國內(nèi)絕大多數(shù)細(xì)菌耐藥研究表明，萬古霉素對葡萄球菌高度敏感，但近年已有報道檢出耐萬古霉素的葡萄球菌，提示金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感性逐漸降低的趨勢[11]。因此兒科學(xué)界及藥學(xué)界綜合考慮藥物毒副作用、耐藥趨勢、價格因素等，盡早修訂適合當(dāng)前國情、包括新生兒葡萄球菌感染的抗菌方案，具有十分重要的現(xiàn)實意義。長年來各地區(qū)因濫用抗生素，多重耐藥菌及泛耐藥菌株逐年上升，為此嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、避免抗生素的預(yù)防使用、根據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，是臨床醫(yī)生迫在眉睫的首要工作；同時應(yīng)做好新生兒病房的消毒隔離，減少交叉感染；最后可以有計劃地分期、分批、交替使用抗生素。

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