戴 瑛, 王建峰

(遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院龍灣院區(qū) 護理部, 遼寧 葫蘆島, 125000)

重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病率較高，主要臨床表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力、容易疲勞，且在活動后癥狀明顯加重，休息或膽堿酯酶抑制劑治療后臨床癥狀減輕[1]。多種因素引起的患者呼吸肌、延髓肌受累，出現(xiàn)不能自行維持換氣的危急狀態(tài)，稱之為肌無力危象。重癥肌無力發(fā)病范圍廣泛，多見于中年女性。若不能及時采取治療措施將嚴重危害患者身心健康[2]?，F(xiàn)將本院收治的50例重癥肌無力患者的治療方法和護理措施進行詳細總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月—2012年11月本院收治的50例重癥肌無力危象患者為研究對象，其中男28例，女22例；年齡35～78歲，平均(46.8±1.2)歲；病程1～6年，平均(3.2±0.5)年。50例患者均符合重癥肌無力的下述診斷標準: ① 有重癥肌無力病史; ② 呼吸困難、口唇發(fā)紺或昏迷; ③ 血氧飽和度(SaO2)監(jiān)測<90%, PaO2<8.0 kPa、PaCO2>6.7 kPa。

1.2 方法

1.2.1 呼吸機輔助治療：呼吸肌無力期間通氣方式選擇完全性呼吸支持通氣(CMV), 呼吸肌功能良好的患者選擇部分性呼吸支持通氣(SIMV), 潮氣量(VT)一般設置在10～12 mL/kg, 通氣頻率設置在15～18次/min。保證足夠肺泡通氣下還要避免壓力過高，通常設置呼吸時間比為1∶1.5或1∶2。心功能差者要適當縮短呼氣時間，進行機械通氣短時間內吸入氧濃度設置為60%左右。在保證SaO2>90%情況下，隨著呼氣末正壓(PEEP)的應用以及缺氧癥狀改善，可將吸入氧濃度緩慢降至50%。

1.2.2 藥物治療: ① 膽堿酯酶抑制劑：抑制乙酰膽堿(Ach)水解，改善神經肌肉接頭之間的傳遞，起到增加肌力的效果。常用藥物包括溴化新斯的明以及溴化吡啶斯的明; ② 腎上腺皮質激素：抑制自身免疫反應，減少乙酰膽堿受體(AChR)抗體生成，改善神經肌肉接頭傳遞功能，對各種類型重癥肌無力均適用; ③ 沖擊療法：可用于危重患者，以小劑量遞增；④ 腎上腺糖皮質激素應用效果不佳者以及不能耐受藥物治療者給予硫唑嘌呤免疫抑制藥。

1.2.3 護理措施: ① 與清醒患者進行溝通：對于神志清醒的患者在看到呼吸機應用時可能會意識到自身病情的嚴重性，產生恐懼、緊張的不良情緒，不利于呼吸機治療。此時，護理人員要與患者進行溝通，讓其認識到氣管切開上呼吸機能幫助其避免生命危險，讓其適應人工氣道及機械通氣所帶來的不適，緩解其緊張情緒，爭取患者配合醫(yī)生進行床邊氣管切開。術畢鏈接呼吸機管道和氣管套管; ② 呼吸道護理：吸引氣管內分泌物，分泌物比較黏稠患者還要在吸痰前注入3～5 mL濕化液，適當增加通氣量及氧濃度，定時翻身拍背，促進痰液排出。加強呼吸道濕化，在濕化罐內加入0.45% NaCl注射液或蒸餾水至標準刻度處，維持溫度30～34 ℃，保證吸入氣的濕度>70%; ③ 脫機護理：關閉呼吸機前要將呼吸機模式改為SIMV過渡，開始短時間停機，之后逐漸延長停機時間。期間要嚴密觀察呼吸深淺度、呼吸頻率、氧飽和度等變化。呼吸機關閉后人工氣道連接皮囊供氧，再逐漸過渡到鼻導管吸氧。在呼吸及心率平穩(wěn)、血氣分析正常后拔除人工氣道。

1.3 觀察指標

密切關注患者神智、血壓、脈搏、呼吸等基本生命體征；觀察患者治療前后動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)的變化情況。

2 結 果

50例重癥肌無力呼吸機輔助治療患者經過科學治療和護理后PaCO2、RR、HR等指標顯著下降，而PaO2指標顯著上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 見表1。

表1 呼吸機治療前后生命體征變化±s)

3 討 論

重癥肌無力主要特點為部分或全身骨骼肌容易疲勞，肌力為波動性，活動后加重、休息后減輕，致病因素復雜[3], 主要原因是血清中抗乙酰膽堿受體的抗體增加，沉積于突觸后膜上，使得有效的乙酰膽堿受體減少[4]。還有研究[5-6]報道該疾病與遺傳因素有關，機體感染、妊娠、精神刺激等都可加重病情，引起肌無力危象。

重癥肌無力發(fā)展迅速、預后不佳，臨床護理非常關鍵，要持續(xù)性監(jiān)測病情變化，頻繁巡視病房，監(jiān)控生命體征及意識變化，保持呼吸道暢通，隨時做好搶救準備[7]。選擇多功能監(jiān)護儀密切關注患者神智、血壓、脈搏、呼吸等基本生命體征，關注患者自主呼吸情況、是否呼吸困難、是否存在呼吸機對抗，還要關注是否面部潮紅、多汗等，口唇指甲發(fā)紺者要警惕低氧血癥或末梢灌注不良。掌握患者缺氧改善情況，選擇脈氧儀監(jiān)測血氧飽和度情況，定期進行血氣分析，并據(jù)此調節(jié)呼吸機工作參數(shù)、判斷病情變化及療效。在開始機械通氣之后調節(jié)呼吸機參數(shù)后30 min內進行血氣分析，直到各項指標滿意。護理中還要同時進行營養(yǎng)藥物輸入及高蛋白、高維生素、易消化的食物注入[8]?；A護理要到位，積極關注每一個預防并發(fā)癥發(fā)生的細節(jié)因素。

護理中交叉感染的預防護理及心理護理不可或缺：安排患者住單人間，保持空氣流通和消毒衛(wèi)生[9]; 吸痰時要嚴格無菌操作，包括呼吸機、管道的消毒等，避免交叉感染；濕化罐內液體24 h更換一次，及時傾倒冷凝水[10]；呼吸機暫停期間用雙層紗布覆蓋氣管切口，金屬氣管每天消毒；注意口腔衛(wèi)生護理。重癥肌無力危象患者緊張和恐懼心理特別突出，護理人員要掌握溝通技巧，耐心安撫患者，講解呼吸機的應用價值及效果，消除其消極心理[11]。除此之外，還要注意患者的皮膚護理，因為重癥肌無力危象患者不能自己翻身，在呼吸機通氣時活動受限，容易出現(xiàn)褥瘡，護理人員要為患者選擇氣墊床、幫助其定時翻身或改變體位，同時做好大小便護理，及時更換床墊、被褥、衣褲等，確保皮膚清潔、干燥，預防壓瘡[12]。本研究中50例患者經過呼吸機輔助治療和科學的護理后心率及血氣分析指標等均明顯改善，且與治療前相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

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