阿依夏木古麗·沙得爾, 趙 潔, 楊韻歆

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 新疆 烏魯木齊, 830011)

吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，急性期29%～64%患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[1-2], 其發(fā)生率取決于臨床評估的時間和診斷方法[3]。多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，難以實現(xiàn)言語交流，易發(fā)生肺部感染、脫水、營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進程和生活質(zhì)量，增加了患者的住院時間和死亡率，從而造成了嚴(yán)重的醫(yī)療和社會問題[4-7]。本研究選取112例腦卒中吞咽障礙患者，用不同方法進行治療及護理療效的臨床研究，并作評價和總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2013年12月本院康復(fù)科收治腦卒中吞咽障礙患者112例，其中男68例，女44例；年齡30～77歲，平均65.7歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：急性腦卒中患者首次發(fā)??；符合第4屆全國腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部經(jīng)頭顱 CT或MBI確診為腦梗死或腦出血，臨床有飲水嗆咳、進食困難等吞咽障礙臨床表現(xiàn)，咽反射存在；無嚴(yán)重的意識障礙及嚴(yán)重的認知障礙；可配合檢查和治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的意識障礙，精神癥狀等，影響認知功能測評；不能配合治療及不能完成治療療程；發(fā)病前有明顯智力減退，癡呆史(如Alzheimer病、帕金森病、血管性癡呆等)或有吸毒﹑長期酗酒史；攝食-吞咽功能等級評定1級者。將112例患者按隨機數(shù)字表法分為3組，A組37例采用吞咽訓(xùn)練聯(lián)合針刺及吞咽電刺激治療；B組38例采用吞咽訓(xùn)練聯(lián)合吞咽電刺激治療，C組37例采用單純吞咽訓(xùn)練法。3組患者一般情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練：112例患者全部接受基礎(chǔ)訓(xùn)練，即針對與吞咽活動有關(guān)的器官進行功能訓(xùn)練。具體方法：舌肌訓(xùn)練；頰、唇、下唇等肌訓(xùn)練；頸部肌肉運動；冰刺激[8]；空吞咽；咳嗽訓(xùn)練。

1.2.2 攝食訓(xùn)練：當(dāng)患者吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)后即可進行攝食訓(xùn)練，注意食物的形狀及形態(tài)；根據(jù)患者吞咽障礙的情況，原則上先易后難，固體食物最難吞咽，選糊狀食物根據(jù)一口量原則，一般先以少量(3～4 mL)為宜，然后酌情增加到1湯匙大小，以上訓(xùn)練每日2次，每次20 min。強化意念運動訓(xùn)練，引導(dǎo)患者再熟悉攝食，咀嚼，吞咽等系列吞咽動作。

1.2.3 針刺治療：主穴選擇廉泉穴、頸項部腧穴[9-11], 包括廉泉、金津，玉液，風(fēng)池，翳風(fēng)和完骨。隨癥加減處方：伴有口唇控制差、口眼歪斜、流涎者加地倉、頰車、承漿，痰涎雍盛配足三里，中脘、豐隆、強哭、強笑配內(nèi)關(guān)，神門，風(fēng)池，三陰交。首先用消毒紗布將患者舌體輕輕牽出上翻，右手持28～32號2寸毫升點刺金津、玉液2穴，點刺出血不留針；廉泉穴則以向上、向上深刺約1.5寸至舌根部，同時針刺左右旁廉泉(在廉泉穴旁開1寸處，左右各1穴)以加強刺激；雙側(cè)風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)均向喉結(jié)方向刺入0.8～1.2寸，施以短時間小幅度低頻率輕捻轉(zhuǎn)補法，針感以酸脹為度，除了點刺金津、玉液出血外，其他頸部及隨癥加減腧穴均留針30 min，每周5次，20次(4周)為1個療程，共治療2個療程(8周)，療程間休息1周。

1.2.4 肌肉電刺激：選用德國產(chǎn)舌咽治療儀(Vocastim-master),脈沖電流通過低頻率刺激引發(fā)清晰的肌肉震動和震顫，電流強度劑量為可感覺閾限；指數(shù)電流針對外周神經(jīng)麻痹，對咽部肌肉進行刺激，強度劑量為肌肉運動閾限-超感覺閾限，所采用的強度以耐受為主。脈沖電流為6～15 mA, 指數(shù)電流為3～10 mA, 電流強度因人而異，以患者適應(yīng)并能見到患者舌咽動作為最佳。每次治療時間30 min, 每日1次, 15 d為1個療程。

1.3 評定指標(biāo)

3組患者均于治療前和治療后的2個療程，運用洼田氏飲水試驗和藤島一郎研制的吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定。洼田氏飲水試驗[12]：患者取端坐位，囑患者5 s內(nèi)能將30 mL溫水順利一次性咽下無嗆咳為Ⅰ級; 5 s以上分2次且不嗆咳飲下30 mL溫水為Ⅱ級；能1次飲下，但有嗆咳為Ⅲ級; 5 s以上需≥2次飲下，但有嗆咳為Ⅳ級；Ⅴ級為屢屢嗆咳, 10 s內(nèi)全部咽下困難。藤島一郎評定標(biāo)準(zhǔn)[13]：治愈，飲水嗆咳、吞咽障礙癥狀消失，飲水試驗或吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)評價正常；有效，吞咽障礙癥狀明顯改善，飲水試驗評定Ⅱ級，或吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)評分提高3分；無效，吞咽障礙改善不明顯或無變化，飲水試驗評定Ⅲ級以上，或吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)評分提高不足3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 洼田氏飲水試驗

治療前3組患者洼田氏飲水試驗結(jié)果的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，A組總有效率顯著高于B、C組, B組總有效率顯著高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 3組患者治療后洼田氏飲水試驗比較[n(%)]

2.2 吞咽障礙評分變化

治療前后患者吞咽障礙評價積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示吞咽訓(xùn)練、針刺和電刺激治療均能改善腦卒中吞咽障礙功能，見表2。

表2 3組患者治療前后吞咽障礙評價積分比較±s)

3 討 論

吞咽障礙主要是吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性球麻痹后雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹所致，表現(xiàn)為隨意性運動障礙，吞咽有關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性功能低下[14]。選擇腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，全部應(yīng)用吞咽訓(xùn)練聯(lián)合針刺和電刺激治療的綜合方法，采用洼田氏飲水試驗和吞咽障礙評價作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)，而吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)則能夠量化地反映腦卒中后吞咽障礙的程度和變化[15]，二者合用能具有較好的信度和效度，較為準(zhǔn)確地反映吞咽障礙程度的分級和變化。通過臨床研究結(jié)果顯示，吞咽功能訓(xùn)練可防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮障礙，加強舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，對于輕中度吞咽障礙患者使用了普通單純的吞咽訓(xùn)練有一定療效，而重度吞咽障礙患者單純的吞咽訓(xùn)練很難起到滿意的療效。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用針刺對中重度吞咽障礙的運用，局部針刺的方法，選取咽喉局部穴位，其周圍有豐富的血管和神經(jīng)，深層有舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)的分布，有利于直接刺激咽喉部肌群，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，加強局部血液循環(huán)[16-17]。針刺人迎、廉泉、天突這3個穴位，在加強局部血液循環(huán)的同時，亦能激活上行腦千網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，形成對中樞神經(jīng)的刺激和促進作用，達到迅速改善腦細胞功能的作用，使受損神經(jīng)細胞蘇醒，促進吞咽反射弧的重建與恢復(fù)，恢復(fù)咽部的神經(jīng)支配，最終使吞咽動作得以協(xié)調(diào)和改善[18-19]。本研究選擇的穴位少而精，操作簡單，療效較好，容易掌握。

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