蔣玉芳

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 肛腸科, 湖北 咸寧, 437100)

肛瘺又稱“肛門直腸瘺”，是指肛管直腸與正常皮膚之間的異常通道，屬于比較常見的肛腸疾病[1]。肛瘺的治療較為困難，常以手術(shù)治療為主，肛瘺手術(shù)患者由于局部神經(jīng)豐富，神經(jīng)元的敏感性較高，術(shù)后非常疼痛，且持續(xù)時間較長，加上病變部位的隱私性、長期流膿、衛(wèi)生難度大，給患者的術(shù)后康復(fù)帶來了一定的難度。尿潴留是肛瘺手術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)報道，其發(fā)生率甚至達到50%以上，如果不及時處理將增加患者的痛苦、影響預(yù)后。如何采取有效的護理措施來減少肛瘺手術(shù)患者術(shù)后疼痛和尿潴留的發(fā)生，是肛腸外科學(xué)者值得研究的課題。2012年12月—2013年5月本院對肛瘺手術(shù)患者實施綜合性護理，有效緩解了患者的術(shù)后疼痛，減少了術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100例肛瘺手術(shù)患者，納入標準: ① 均明確診斷; ② 均履行知情同意手續(xù); ③ 無其他重要臟器功能障礙; ④ 骶管內(nèi)麻醉狀態(tài)下，采用手術(shù)治療; ⑤ 無凝血功能障礙、貧血及惡病質(zhì); ⑥ 無精神、神經(jīng)疾患，可配合護理，并協(xié)助完成調(diào)查; ⑦ 無泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病; ⑧術(shù)后意識清醒。排除標準: ① 急診手術(shù); ② 免疫系統(tǒng)嚴重疾病者; ③ 合并心力衰竭、嚴重心律失常、腦血管意外; ④ 有精神病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、聽覺障礙者; ⑤ 妊娠期及哺乳期者; ⑥ 泌尿系疾病、術(shù)前存在排尿障礙、對治療護理不配合者; ⑦ 術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛者。100例患者中，男57例，女43例；年齡16～72歲，平均(42.6±14.5)歲；病程2 d～26年，平均(5.2±2.1)年；單純瘺63例，復(fù)雜瘺37例；低位肛瘺85例，高位肛瘺15例。將該組患者采用抽簽的方法隨機分為觀察組和對照組，每組50例，2組一般資料經(jīng)檢驗具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均由同一組醫(yī)護人員進行手術(shù)和護理，對照組給予常規(guī)護理[2]，術(shù)前常規(guī)準備、備皮，術(shù)后常規(guī)進行抗感染治療。觀察組為減少術(shù)后疼痛和并發(fā)癥、加快患者的康復(fù)，采用綜合性護理，讓護士分管患者，進行全程陪護。

1.3 綜合性護理

1.3.1 疼痛干預(yù): ① 對患者進行術(shù)后疼痛的健康教育，告知患者術(shù)后疼痛的原因以及自身疼痛程度的判定，增加患者對術(shù)后疼痛的認知及接受度，讓其意識到術(shù)后疼痛是必然的，減少其因疼痛引起焦慮、煩躁和恐懼心理。客觀分析鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)勢和弊端，打消患者對疼痛的顧慮[3]; ② 對疼痛的患者要有高度同情心，即使是對疼痛敏感患者也要給予人文護理關(guān)懷。運用語言和非語言的交流方式，引導(dǎo)患者擺脫疼痛或淡化疼痛的意念，指導(dǎo)患者通過看電視、聽音樂、深呼吸等方式分散注意力，減輕疼痛。③在換藥時，動作應(yīng)輕柔、準確，不可猶猶豫豫，引流條1次安置到位，避免粗暴和手法笨拙引起的肛門疼痛和反射性縮肛，減少對患者的疼痛刺激。換藥前可鼓勵患者適量進食，提高其對疼痛的耐受程度。換藥時，護士保持和藹的態(tài)度，親切開導(dǎo)患者，告知患者配合的方法，最大限度減少疼痛。播放舒緩、優(yōu)美的鋼琴曲、小夜曲等，將音量控制在滿意的分貝。換藥時如果創(chuàng)口有粘連，切勿強拉強拽，應(yīng)以溫水浸濕后輕輕揭開，避免引起疼痛、出血。每次排便后以0.6%的復(fù)方芩柏溶液坐浴15 min，在坐浴的同時指導(dǎo)患者放松腹肌，有規(guī)律地收縮肛提肌及恥骨尾骨，進行提肛運動，增強肛門的舒縮功能，加強藥液吸收。

1.3.2 促排尿干預(yù): ① 了解患者的認知水平、接受能力和排尿習(xí)慣，講解術(shù)后尿潴留的危害以及預(yù)防方法，消除患者的緊張情緒，讓其放松精神，樹立排尿的信心，營造良好的排尿環(huán)境; ② 指導(dǎo)患者采用合適的體位，取出或減少填塞物，解除便秘等影響。鼓勵患者多飲水、多喝湯以便及早排尿。囑患者早期下床活動，以促進膀胱功能恢復(fù)。麻醉作用消退后，適當(dāng)應(yīng)用止痛藥，以有效緩解痙攣，不僅能減少疼痛，而且也能促進排尿?？刂戚斠旱乃俣?，待患者排尿后，可適當(dāng)加快滴速; ③ 指導(dǎo)患者有規(guī)律地鍛煉腹肌，配合呼吸運動同時進行，即吸氣時放松腹肌、呼氣時收縮腹肌，訓(xùn)練患者收縮腹肌時使腹壓向膀胱及盆底用力，從而增加膀胱及盆底壓力[4]，以促進排尿; ④ 讓患者聽流水聲以誘導(dǎo)排尿，或?qū)?0 ℃的熱水袋置于恥骨聯(lián)合上方的膀胱區(qū)，輕輕按摩。

1.3.3 飲食干預(yù)：術(shù)后恢復(fù)排氣后，指導(dǎo)患者進食一些含有健脾祛濕作用的薏苡仁粥、蓮子粥及橘皮茶等，還可讓患者喝一些蘿卜湯、冬瓜湯或葫蘆湯利水通淋，以促進排尿。指導(dǎo)患者多食富含B族維生素及潤腸的食物，如銀耳、蜂蜜、香蕉等，促進排便。

1.4 評價指標

① 自護水平：采用自我護理能力測量量表(ESCA)進行評價，由中國臺灣學(xué)者Hsiu-Hung Wang于2000年翻譯成中文，并經(jīng)檢驗有較好的信度和效度。該量表共包括自我概念、自我護理技能、自護責(zé)任感和健康知識水平4個維度，共43個條目，每個條目評分0～4級，總分0～172分，分數(shù)越高表明自我護理能力越好; ② 術(shù)后疼痛[5]：采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛，共評分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，1～3分為輕度疼痛，可以忍受，不影響正常睡眠；4～7分為中度疼痛，能忍受；8～10分為重度疼痛，伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位，不能忍受; ③ 排尿情況：包括首次排尿時間、尿潴留發(fā)生率、導(dǎo)尿率、尿路刺激征(尿頻、尿急、尿痛等現(xiàn)象)發(fā)生率。尿潴留的判定：拔除導(dǎo)尿管后，自主排尿2～3次后，測量其殘余尿量，若≥100 mL則記為尿潴留; ④ 排便異常; ⑤ 住院時間; ⑥ 護理滿意度：采用本院護理部設(shè)計的手術(shù)患者護理滿意度調(diào)查問卷，共25個條目，每個條目1～4分，分別為不滿意、一般、滿意、非常滿意，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者自護能力及疼痛情況比較

觀察組在健康知識水平、自我概念、自我責(zé)任感等自我護理能力方面得分高于對照組，且術(shù)后24 h、48 h、72 h的疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者自護能力及疼痛情況比較±s)

2.2 2組患者恢復(fù)情況及護理滿意度比較

觀察組首次排尿時間短于對照組，尿潴留發(fā)生率、導(dǎo)尿率、尿路刺激征發(fā)生率、排便異常率低于對照組，住院時間短于對照組，護理滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者恢復(fù)情況及護理滿意度比較±s)[n(%)]

3 討 論

肛瘺與痔瘡、肛裂并稱為肛腸科的3大常見疾病，多發(fā)于20～40歲男性，由內(nèi)口、瘺管、外口3個部分組成。絕大多數(shù)肛瘺由直腸肛管周圍膿腫發(fā)展而來，臨床表現(xiàn)為肛門局部出現(xiàn)腫脹、疼痛，可有分泌物自肛門或瘺管中排出，并且反復(fù)發(fā)作。肛瘺分泌物可污染衣褲，患者需頻繁更換衣褲，給患者的工作和生活帶來了不便，且治療起來較為困難，藥物治療效果往往不佳，因此大部分患者傾向于選擇手術(shù)治療。切開或掛線術(shù)是治療肛瘺的常見手術(shù)方法，具有治療徹底、不易復(fù)發(fā)的特點，術(shù)后患者行創(chuàng)面換藥能夠有效促進愈合，一般2周可出院。

術(shù)后疼痛和尿潴留是肛瘺手術(shù)患者術(shù)后面臨的2大重要難題，也是影響患者術(shù)后康復(fù)的主要因素。疼痛是肛瘺術(shù)后常見的癥狀，研究顯示，肛瘺術(shù)后早期中、重度疼痛的患者占65%。疼痛是人體組織損傷和修復(fù)過程中的一種復(fù)雜的生理、心理和病理反應(yīng)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。此外，疼痛還會對循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌及免疫等各個系統(tǒng)的功能造成一定的影響，延長患者術(shù)后的恢復(fù)[6]。此外，若不能較好地控制術(shù)后疼痛，還會影響患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的護理滿意度。尿潴留是肛瘺術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，肛瘺術(shù)后尿潴留的危險因素較多，如術(shù)中輸入麻醉與鎮(zhèn)痛劑的量、疼痛、敷料填塞等[7]。麻醉過度時，尿道、膀胱括約肌會出現(xiàn)不同程度的痙攣，導(dǎo)致術(shù)后尿潴留。術(shù)后疼痛可造成膀胱逼尿肌松弛，膀胱括約肌痙攣，反射性引起尿潴留。術(shù)后精神過于緊張也會造成神經(jīng)性術(shù)后尿潴留。肛門傷口敷料填塞過多、過緊容易壓迫尿道，進而影響排尿。因此，加強手術(shù)治療后的護理，對于降低疼痛度、減少并發(fā)癥、促進患者恢復(fù)有重要的意義。

傳統(tǒng)的疼痛護理是遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，這雖然在一定程度上緩解了患者的疼痛，但鎮(zhèn)痛劑的使用不利于傷口的愈合，同時也可增加患者對止痛劑的依賴度[8], 不能從根本上解決患者對疼痛的耐受程度和緩解術(shù)后的焦慮、緊張心理。本

研究針對肛瘺術(shù)后疼痛采用健康教育、心理疏導(dǎo)、人性化的換藥護理和音樂干預(yù)等綜合護理措施，目的在于減輕患者的焦慮，消除患者病痛的記憶，以切斷疼痛→消極反應(yīng)→加重疼痛的惡性循環(huán)[9]，減輕疼痛和各器官的代謝負擔(dān)，更好地減輕或防止疼痛所造成的不良影響。音樂干預(yù)可直接影響大腦邊緣和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，增強副交感神經(jīng)活動，減少人體對緊張的生理反應(yīng)。此外，柔和、愉快的音樂還能使患者在正性情緒的影響下，增多內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，降低對疼痛的敏感性[10]。術(shù)后促進排尿的措施有心理干預(yù)和一些物理性促排尿的綜合性措施，其中心理護理干預(yù)旨在為患者術(shù)后排尿提供心理基礎(chǔ)，增加患者對術(shù)后尿潴留的認知，引起患者的重視，使患者以愉快的心情面對排尿[11]。腹部肌肉訓(xùn)練可鍛煉腹肌、肛門括約肌、會陰部肌肉，增強膀胱周圍肌群收縮力，與膀胱逼尿肌協(xié)同作用，促進排尿[12]。飲食護理以及淡滲利濕和潤腸的飲食療法，不僅能夠有效促進排尿，而且能夠促進大便通暢，在排便的同時，協(xié)同排尿作用。

綜合性護理的應(yīng)用教會了患者術(shù)后應(yīng)對疼痛和尿潴留的方法，增加了自護能力，幫助患者減少了術(shù)后疼痛，降低了尿潴留、排便異常、尿路刺激征和導(dǎo)尿的發(fā)生率，也加強了護患之間的交流，提高了患者的滿意度，與常規(guī)護理相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。綜上所述，綜合性護理可使護理更加全面，能夠減少肛瘺患者術(shù)后疼痛和尿潴留的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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