唐玉新

(江蘇省大豐市人民醫(yī)院, 江蘇 大豐, 224100)

由于意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、誤吸、反應(yīng)性高血糖以及伴隨其他重要臟器損傷等原因，重度顱腦損傷患者常并發(fā)肺部感染。本院神經(jīng)外科對(duì)重型顱腦損傷患者采取早期護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防患者發(fā)生肺部感染，經(jīng)護(hù)理患者肺部感染發(fā)生率明顯下降，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年6月—2013年6月因交通事故、高空墜落傷、頭部打擊傷后昏迷收入神經(jīng)外科的重型顱腦損傷患者60例納入本次研究，其中男38例，女22例，年齡(42.4±4.2)歲，GCS評(píng)分(6.9±0.8)分，原發(fā)性腦干損傷2例，嚴(yán)重多發(fā)傷8例，急性硬膜下血腫19例，硬膜外血腫10例，顱內(nèi)血腫21例；開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)23例，保守治療37例。所有患者符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評(píng)分6～8分，昏迷時(shí)間≥6 h, 或在傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化，再次昏迷≥6 h[1]。將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，2組患者的性別、年齡、損傷原因、損傷時(shí)間、入院時(shí)GCS評(píng)分、合并其他臟器損傷、既往病史等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

對(duì)照組按神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理；觀察組在神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上實(shí)施早期綜合護(hù)理干預(yù)措施。

2 結(jié) 果

見表1。2組住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、肺部感染例數(shù)比較，觀察組均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及肺部感染發(fā)生情況比較±s)

3 綜合護(hù)理干預(yù)

3.1 制定早期護(hù)理方案

查閱近年來有關(guān)住院患者發(fā)生肺部感染的相關(guān)文獻(xiàn)[2], 綜合重型顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素[3], 制定早期護(hù)理方案：對(duì)無床頭抬高禁忌證的患者采取床頭抬高30～45°; 在保證患者安全的前提下，早期取患側(cè)與健側(cè)交替臥位，每2 h翻身叩背促進(jìn)體位引流；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，合理安排鼻飼時(shí)間，預(yù)防誤吸；加強(qiáng)口腔護(hù)理，根據(jù)患者口腔pH值測(cè)定結(jié)果選擇合適的口腔護(hù)理液，減少口腔細(xì)菌定殖；早期氣管切開，加強(qiáng)氣道管理，保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?，采用氣囊壓力表精確測(cè)量氣囊壓力。

3.2 護(hù)理知識(shí)與技能培訓(xùn)

加強(qiáng)預(yù)防顱腦損傷患者肺部感染護(hù)理干預(yù)知識(shí)與技能培訓(xùn)：根據(jù)重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染特點(diǎn)，制定理論及實(shí)踐技能培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，包括：重型顱腦損傷患者肺部感染危險(xiǎn)因素的評(píng)估，患者臥位管理，開顱術(shù)后翻身叩背操要點(diǎn)，人工氣道管理，吸痰技巧，氣囊壓力測(cè)量，鼻飼操作流程，營(yíng)養(yǎng)膳的配制，營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，院內(nèi)感染等相關(guān)知識(shí)；將培訓(xùn)內(nèi)容作為?？瓶己藘?nèi)容對(duì)護(hù)理人員定期考核，以提高?？谱o(hù)理水平。

3.3 早期護(hù)理干預(yù)方案

成立危重患者護(hù)理質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)理論及實(shí)踐技能培訓(xùn)、督導(dǎo)早期護(hù)理干預(yù)措施的落實(shí)；利用PDCA循環(huán)法，對(duì)質(zhì)控活動(dòng)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)、并提出整改措施，并督促落實(shí)；護(hù)士長(zhǎng)每日4次查房，對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的不足，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，保證各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位；觀察患者咳嗽癥狀、體溫變化、痰液性狀、痰液量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X線檢查及細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果。

3.4 具體措施

3.4.1 早期床頭抬高：所有昏迷患者及手術(shù)后患者，只要患者無床頭抬高禁忌[4]，即給予床頭抬高并保持30～45°，并注意頸部伸直，保持氣道通暢，在膝下墊軟枕，腳下墊三角墊防止患者下滑。

3.4.2 早期臥位每2 h交替翻身叩背：在保證患者安全的情況下，開顱手術(shù)48 h后取1/3患側(cè)臥位，翻身時(shí)將患者背部墊高15～20°，頭部略側(cè)，保證骨窗處不受壓；病情穩(wěn)定后采取患側(cè)與健側(cè)交替臥位，翻身時(shí)注意動(dòng)作輕柔，保護(hù)骨窗，患側(cè)臥位時(shí)在骨窗處墊“C”形頸枕，防止骨窗受壓。在給患者行患側(cè)翻身叩背時(shí)注意動(dòng)作穩(wěn)妥，操作時(shí)2人協(xié)助，協(xié)助者站在患者健側(cè)扶住患者的肩部及髖部，操作者站在患側(cè)，將患者頭部置于操作者的臂彎處，固定頭部，避免叩背時(shí)動(dòng)作不穩(wěn)引起頭部震動(dòng)或骨窗受壓。叩背時(shí)注意觀察患者的呼吸及血氧飽和度，叩背的力度和頻率適宜。對(duì)肺部痰鳴音明顯及肺不張的部位加強(qiáng)叩背力度、延長(zhǎng)叩背時(shí)間。及時(shí)清除口、鼻腔嘔吐物、分泌物，防止誤吸，按痰液黏稠度調(diào)節(jié)吸痰負(fù)壓[5]。

3.4.3 體位引流及胸部振動(dòng)排痰：聽診呼吸音[6]，評(píng)估患者肺不張及痰鳴音明顯的位置，翻身時(shí)采取患側(cè)向上臥位；每8 h使用震動(dòng)排痰機(jī)協(xié)助排痰，10 min/次，治療頻率20～25 CPS, 從肺下葉開始，慢慢向肺上葉叩擊，使存在于肺葉、肺段處的痰液松動(dòng)流至氣管中，通過刺激咳嗽或氣管內(nèi)吸痰的方法排出痰液，排痰過程中密切觀察患者的面色、呼吸及SPO2。

3.4.4 早期氣管切開：早期氣管切開，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，充分給氧，改善腦缺氧，有效減輕患者腦水腫[7]。

3.4.5 加強(qiáng)氣道管理：對(duì)氣管切開患者，使用氣囊壓力表測(cè)量氣囊壓力，維持氣囊壓力25～35 mmH2O, 并將氣囊壓力作為交班內(nèi)容，班班交接[8]; 及時(shí)吸痰、濕化氣道，痰液黏稠者給予霧化吸入，注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量。對(duì)帶有聲門下引流者，給予持續(xù)聲門下吸引加間斷沖洗[9]，防止聲門下分泌物積聚并下行引起肺部感染。

3.4.6 重視口腔護(hù)理：口腔的細(xì)菌有機(jī)會(huì)被傳送到肺部,增加肺部感染的機(jī)會(huì),因此做好口腔護(hù)理是預(yù)防肺部感染的保證[10]。評(píng)估患者口腔衛(wèi)生和黏膜情況，每天給予2～3次口腔護(hù)理，并根據(jù)口腔pH值測(cè)定結(jié)果選擇合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔擦洗[11]，對(duì)氣管插管患者進(jìn)行口腔沖洗，及時(shí)吸盡口腔內(nèi)殘留液體，防止口腔分泌物從氣管插管的氣囊邊緣進(jìn)入下呼吸道，造成肺病感染。

3.4.7 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：提高機(jī)體免疫力[12]，術(shù)后24 h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，開始鼻飼時(shí)，先從鼻胃管注入50～100 mL溫開水，觀察無不良反應(yīng)后，從清流質(zhì)開始逐漸步過渡到勻漿膳食，將魚湯、瘦肉湯、谷類、蔬菜、水果、豆類、蝦等食材用料理機(jī)攪拌成糊狀，煮熟后分次鼻飼，每2 h灌注1次，每次200 mL。根據(jù)患者鼻飼后反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)狀況不斷調(diào)整膳食配方。

3.4.8 合理安排鼻飼時(shí)間：將翻身、叩背、擦洗、吸痰等護(hù)理操作安排在鼻飼前完成[13]，鼻飼后保持床頭抬高30～45°至少30 min，避免不必要的翻動(dòng)患者；鼻飼前抽吸胃液檢查，若胃潴留量>150 mL，則暫停鼻飼，并匯報(bào)醫(yī)生處理。每次鼻飼前檢查胃管確保胃管在位。

4 討 論

重型顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染受多方面因素的影響，在臨床實(shí)踐中進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，掌握患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，在落實(shí)具體護(hù)理措施時(shí)充分注意以下細(xì)節(jié)：在給患者采取床頭抬高時(shí)注意有無抬高禁忌，在無禁忌的情況下盡量使患者床頭保持抬高位[14]，除非醫(yī)療或護(hù)理操作必要；注意保持患者頸部伸直，保持氣道通暢，同時(shí)也保證了顱內(nèi)靜脈回流通暢，防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高[15]；注意床頭抬高帶來的剪切力對(duì)骶尾部皮膚的影響，本科采取在患者膝下墊枕及腳下墊三角墊的方法防止患者下滑。在早期取患側(cè)位翻身時(shí)一定要注意保護(hù)骨窗，動(dòng)作輕柔，防止翻身動(dòng)作過大引起骨窗受壓或腦移位；翻身叩背時(shí)2人或多人協(xié)作，保護(hù)頭部，防止叩背動(dòng)作引起腦部震蕩，叩背力度適中。體位引流前評(píng)估患者肺部感染或肺不張的位置，引流時(shí)做到患側(cè)向上，保證引流效果。聲門下分泌物及胃內(nèi)容物誤吸已成為引起重度顱腦外傷患者肺部感染的重要因素，一旦氣囊壓力不足，分泌物即從氣囊邊緣進(jìn)入下呼吸道，造成感染，而壓力過大則會(huì)造成氣囊側(cè)壁缺血壞死等問題，采用氣囊壓力表測(cè)量氣囊壓力客觀、準(zhǔn)確，解決了壓力過大或過小帶來的不足?？谇蛔o(hù)理時(shí)擦凈患者口腔分泌物，防止口腔細(xì)菌定殖。

[1] 王忠誠(chéng). 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢: 湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2006: 380.

[2] 唐愛忠, 姜小鷹, 鄧麗金. 呼吸科患者醫(yī)院感染相關(guān)因素分析[J].護(hù)理管理雜志, 2012, 12(4): 290.

[3] 鹿寧. 神經(jīng)外科危重患者下呼吸道感染高危因素的Logistic分析與護(hù)理對(duì)策[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(21): 1955.

[4] 唐芳華, 黎艷, 郭靖, 等. 危重患者床頭抬高依從性的調(diào)查分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 8(27): 1392

[5] 沈梅芬, 張海英. 腦外傷患者氣切后不同黏稠度痰液適宜吸痰負(fù)壓的臨床研究[J].中華護(hù)理雜志, 2009, 8(44): 694.

[6] 冀蓁, 王珊珊, 李鑫, 等. 早期實(shí)施肺部物理治療對(duì)降低高齡腦出血患者肺部感染的效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 10(27): 1761.

[7] 潘新宇, 周三權(quán), 李哲, 等. 重型顱腦損傷開顱術(shù)后早期氣管切開對(duì)防治肺部感染的影響[J].中國(guó)醫(yī)師雜志, 2006, 8(2): 203.

[8] 王紅梅, 王利, 劉芳菲. ICU患者預(yù)防VAP相關(guān)護(hù)理操作執(zhí)行情況調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 7(13): 85.

[9] 汪婧, 錢立蓉. 持續(xù)聲門下吸引在亞低溫治療重型顱腦外傷患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 11(22): 2058.

[10] 陳冬梅, 盧月珍, 林藝珍, 等. 集束化干預(yù)對(duì)氣管切開患者肺部感染的效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 5(27): 789.

[11] 吳艾霞, 邵小平, 沈錫珊, 等. ICU患者氣管切開肺部感染相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究, 2010, 7(20): 62.

[12] 馮毅, 王玉海, 時(shí)忠華, 等. 重型顱腦外傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防肺部感染的臨床研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 2010, 17(4): 206.

[13] 鄭冬香, 盧婉嫻, 謝佩卿, 等. 降低神經(jīng)內(nèi)科危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的方法探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 2(3): 203.

[14] 戴桂蘭, 王海霞, 李嵐嵐. 急性期腦血管病患者床頭抬高角度研究[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 8(15): 46.

[15] 李瑞華. 強(qiáng)化綜合護(hù)理措施對(duì)神經(jīng)外科開顱術(shù)后肺部感染的效果分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2012, 8(15): 110.