陳麗麗, 趙琳莉, 達(dá)曉燕, 馬春嬌, 田雅麗

(江蘇省人民醫(yī)院 老年ICU科, 江蘇 南京, 210029)

老年ICU患者常出現(xiàn)自然通氣和(或)氧合功能障礙，臨床一般采用呼吸機(jī)治療及搶救，以維持其氣道通暢、恢復(fù)有效通氣并改善患者氧合功能。一方面此類危重患者能量耗損嚴(yán)重，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，且由于高齡、長(zhǎng)期臥床、合并多種疾病等狀態(tài)導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，恢復(fù)遲緩，增加并發(fā)癥發(fā)生率；另一方面，患者因營養(yǎng)不良而導(dǎo)致呼吸肌功能、通氣動(dòng)力和肺免疫防衛(wèi)機(jī)制受損，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)[1]。危重病患者與臨床營養(yǎng)支持[2]指南建議早期營養(yǎng)支持有助于改善危重患者的臨床結(jié)果。因此，在患者胃腸功能正?；虿糠终Ｄ軌蚰褪芪桂B(yǎng)的同時(shí)，選擇何種鼻飼途徑能更好地進(jìn)行營養(yǎng)支持成為關(guān)注重點(diǎn)。另外ICU患者在機(jī)械通氣過程中常體驗(yàn)許多心理與生理的痛苦和不適，不合理的護(hù)理還會(huì)引起許多并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)采取有效措施，提高患者舒適感，以取得最佳護(hù)理效果，把機(jī)械通氣的并發(fā)癥降到最低[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月—2013年10月江蘇省人民醫(yī)院老年ICU科機(jī)械通氣危重患者50例。男40例，女10例；年齡65～85歲，平均(74.84±8.21)歲。其中肺部感染24例、呼吸衰竭16例，腦梗死3例，冠心病3例，糖尿病2例，其他2例。依據(jù)不同營養(yǎng)支持途徑分為鼻胃管組和鼻腸管組，每組25例。2組性別、年齡、病種、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)、喂養(yǎng)前營養(yǎng)狀況等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 鼻飼方法: 2組患者在循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，可使用營養(yǎng)泵持續(xù)、勻速地給予腸內(nèi)營養(yǎng)。首次營養(yǎng)劑量均為500 mL/d, 隨后逐步增加到目標(biāo)營養(yǎng)量1 500～2 000 mL/d。初始泵入速度50 mL/h，根據(jù)患者耐受情況逐步增加到80～100 mL/h, 最大劑量不超過120 mL/h。

1.2.2 鼻胃管留置方法：取用復(fù)爾凱鼻胃管，測(cè)量所需長(zhǎng)度，沿一側(cè)鼻腔壁緩慢插入。當(dāng)管道進(jìn)入喉部時(shí)，抬高患者頭部輕輕向胸前彎曲，清醒患者要求其盡量多做吞咽動(dòng)作，同時(shí)快速、輕柔地置入管道到達(dá)預(yù)測(cè)位置[4]。確認(rèn)胃管在位通暢后，用膠布固定于鼻翼處。最后標(biāo)識(shí)管道的名稱、置入時(shí)間和深度。

1.2.3 鼻腸管留置方法：選用復(fù)爾凱螺旋鼻腸管，首先采用上述胃管置入方法將鼻腸管插至胃部，然后回抽胃液，聽氣過水聲以確定管道的位置。向管道內(nèi)注入至少20 mL生理鹽水或無菌注射用水，再將管道插入25 cm(約至十二指腸空腸部)，完全抽出引導(dǎo)鋼絲。管道外端懸空約40 cm, 固定于近耳垂部，以使鼻腸管在8～12 h內(nèi)通過幽門的螺旋作用進(jìn)入小腸。無胃動(dòng)力患者，可以在內(nèi)鏡或者胃動(dòng)力藥的幫助下使鼻腸管通過幽門進(jìn)入小腸。觀察并記錄鼻腸管進(jìn)入長(zhǎng)度。通過床邊X線腹部攝片確認(rèn)管道位置正確后即可開始輸注營養(yǎng)液。標(biāo)識(shí)管道的名稱、置入時(shí)間和深度[5]。

1.2.4 護(hù)理措施: ① 鼻飼護(hù)理：利用鼻飼泵泵入營養(yǎng)液過程中監(jiān)測(cè)胃殘量，每4 h測(cè)定1次，控制胃殘量在200 mL以內(nèi)[6]。保持床頭抬高>30°的體位[7]; ② 管道護(hù)理：每日泵入營養(yǎng)液前后以及連續(xù)輸注過程中每3 h, 使用50 mL溫開水脈沖式?jīng)_洗管道1次[8], 發(fā)生堵塞時(shí)使用5%碳酸氫鈉溶液沖洗溶解[9]。注意管道留置時(shí)間，定期更換; ③ 口腔護(hù)理：根據(jù)患者口腔pH值選用適當(dāng)漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理, 4次/d, 鼻飼前霧化吸入，并使用封閉式吸痰管吸凈患者呼吸道內(nèi)的分泌物[10-11]; ④ 并發(fā)癥護(hù)理[12]: 準(zhǔn)確記錄24 h出入量，監(jiān)聽腸鳴音，記錄大便性狀、量及次數(shù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及生化指標(biāo)，每4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察腸內(nèi)營養(yǎng)管置管前及置管后1個(gè)月內(nèi)2組患者的營養(yǎng)情況，包括總蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的含量，同時(shí)記錄目標(biāo)營養(yǎng)量的到達(dá)時(shí)間。記錄2組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括腹瀉、腹脹、反流、誤吸、吸入性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。

2 結(jié) 果

2.1 2組目標(biāo)營養(yǎng)劑量達(dá)到時(shí)間比較

鼻胃管組達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)劑量的時(shí)間為(4.12±2.13) d, 而鼻腸管組(2.65±1.03) d, 2組比較差異顯著(P<0.01)。

2.2 2組置管前后營養(yǎng)情況比較

與置管前比較，置管后第4周，2組患者總蛋白、血清前白蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白含量均改善(P<0.05或P<0.01)。第2周鼻腸管組患者總蛋白含量高于鼻胃管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而2組間血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第3、4周2組上述指標(biāo)比較差異顯著(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 不同術(shù)式患者的手術(shù)情況比較±s)

2.3 2組并發(fā)癥比較

治療后1個(gè)月內(nèi)，鼻胃管組出現(xiàn)腹瀉4例、腹脹4例、反流4例及誤吸2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為56%。鼻腸管組出現(xiàn)腹瀉3例、腹脹2例、反流1例及誤吸1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為28%, 顯著低于鼻胃管組(P<0.05)。2組均未出現(xiàn)吸入性肺炎和VAP并發(fā)癥。

3 討 論

隨著醫(yī)療護(hù)理科學(xué)與技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)械通氣作為一種重要的呼吸支持手段，其應(yīng)用也更加頻繁。目前機(jī)械通氣是各種原因所致的呼吸衰竭、呼吸功能不全及全麻術(shù)后等病理過程的必要支持技術(shù)。ICU危重患者往往需要接受機(jī)械通氣，依賴呼吸機(jī)維持生命，患者易出現(xiàn)呼吸肌疲勞、無力，較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，造成撤機(jī)困難，使原發(fā)疾病不能有效控制，各種并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[13]。機(jī)械通氣ICU危重患者常伴有營養(yǎng)不良，據(jù)報(bào)道，需機(jī)械通氣的患者中營養(yǎng)不良者高達(dá)74%。應(yīng)激狀態(tài)下患者處于高代謝狀態(tài)，細(xì)胞耗氧增加、負(fù)氮平衡、糖脂異常代謝增加，使機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫防御機(jī)制遭受損害，若不及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)治療，最終會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至多器官功能衰竭及死亡[14]。

合理的營養(yǎng)支持是危重患者臨床治療的重要組成部分，與ICU重癥機(jī)械通氣患者的預(yù)后密切相關(guān)[15]。目前常用的營養(yǎng)支持方法有胃腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)，對(duì)于危重患者應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，可防止小腸萎縮、維持胃黏膜的吸收能力[16]。由于機(jī)械通氣患者絕大多數(shù)有置留氣管插管或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無法經(jīng)口進(jìn)食，鼻飼成為胃腸內(nèi)營養(yǎng)的必需途徑。若在鼻飼過程中出現(xiàn)反流/嘔吐、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，或者患者無法忍受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，就可能需要終止腸內(nèi)營養(yǎng)供給，所以降低鼻飼的不良反應(yīng)發(fā)生率是保證腸內(nèi)營養(yǎng)有效實(shí)施的關(guān)鍵。一般認(rèn)為鼻胃管可以作為短期鼻飼途徑，對(duì)于有嚴(yán)重反流、胃排空延遲、誤吸，腸梗阻和嚴(yán)重腹腔感染的患者是禁忌。而進(jìn)行長(zhǎng)期不間斷腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)使用鼻腸管。因?yàn)槟c道也可吸收各種人體所需營養(yǎng)素，且腸管一端穿過屈氏韌帶，通過其括約肌作用，使患者不易發(fā)生反流及肺部的感染性疾病，同時(shí)還可維護(hù)腸黏膜的屏障功能，從而減少腸道細(xì)菌移位，多器官衰竭等并發(fā)癥。

ICU患者在機(jī)械通氣及鼻飼過程中常體驗(yàn)許多痛苦和不適，加上ICU患者病情危重和封閉式管理，常常產(chǎn)生心理上的焦慮不安。進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，導(dǎo)管本身和氣囊的壓迫可影響食管的吞咽和對(duì)反流胃內(nèi)容物的清除功能，易引起吸入性肺炎[17]。另外機(jī)械通氣患者口腔黏膜失去了正常的濕化、潤(rùn)滑和清潔作用，同時(shí)吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，使存留于口腔的分泌物不易咽下，造成誤吸甚至細(xì)菌感染[18]。護(hù)理人員應(yīng)采取有效措施，提高患者舒適感，以取得最佳護(hù)理效果，把機(jī)械通氣的并發(fā)癥降到最低。

本研究發(fā)現(xiàn)2組患者經(jīng)喂養(yǎng)后，總蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均有改善，鼻腸管組較鼻胃管組改善效果更明顯，鼻腸管組較鼻胃管組并發(fā)癥發(fā)生率低。研究發(fā)現(xiàn)鼻腸管組仍有一定腹瀉發(fā)生率，分析認(rèn)為與多種藥物混合或高滲性藥物經(jīng)鼻飼管道喂養(yǎng)有關(guān)，其次與營養(yǎng)液的速度、高滲透壓有關(guān)。出現(xiàn)腹脹原因可能與腸內(nèi)營養(yǎng)液的劑量或者患者的胃動(dòng)力不足有關(guān)。而胃液反流、誤吸等并發(fā)癥，分析認(rèn)為是患者雖然不經(jīng)胃進(jìn)食，但胃內(nèi)仍然會(huì)產(chǎn)生胃液，小腸內(nèi)的腸液、食物等也有反流到胃內(nèi)的可能。

綜上所述，機(jī)械通氣可影響患者的機(jī)體代謝率，腸內(nèi)營養(yǎng)能及時(shí)糾正患者的負(fù)氮平衡，是降低高代謝的有效手段。經(jīng)由鼻腸管鼻飼，采取合理的護(hù)理措施，患者能更好地獲得營養(yǎng)支持且并發(fā)癥發(fā)生率更低，減少并發(fā)癥，提高患者舒適度。

[1] Tsai J R, Chang W T, Sheu C C, et al. Inadequate energy delivery during early critical illness correlates with increased risk of mortality in patients who survive at least seven days: a retrospective study[J]. Clin Nutr, 2011, 30(2): 209.

[2] 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)指南與規(guī)范編委會(huì). 危重病患者與臨床營養(yǎng)支持[J]. 中國臨床營養(yǎng)雜志, 2007, 15(6): 333.

[3] 徐春芳. ICU機(jī)械通氣患者的舒適護(hù)理進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2012, 10(10): 461.

[4] 何芹香, 沈春華, 許蘇萍. 舒適護(hù)理在氣管插管機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(6): 15.

[5] 姚衛(wèi)洲. 全胃切除術(shù)后經(jīng)留置鼻空腸營養(yǎng)管與空腸造口行腸內(nèi)營養(yǎng)的效果比較[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 17(6): 780.

[6] 黃伊明. 胃殘余量監(jiān)測(cè)在內(nèi)科機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2013, 10(20): 30.

[7] Metheny N A, Clouse R E, Chang Y H, et al. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risk factors[J]. Crit Care Med, 2006, 34(4): 1007.

[8] Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et a1. Enteral nutrition practice recommendations[J]. JPEN, 2009, 33(2): 122.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分冊(cè)(2008版)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 29.

[10] 程宏瓊, 夏世萍, 董虹亮. 經(jīng)口氣管插管病人2種口腔護(hù)理方法的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代護(hù)理, 2007, 13(11): 989.

[11] Marik P E, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly[J]. Chest, 2003, 124: 328.

[12] Ucgun I, Dagli C E, Kiremitci A. Effects of isolation rooms on the prevalence of hospital acquired pneumonia in a respiratory ICU[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2013, 17 S(1): 2.

[13] Macintyre N R, Nava S, Diblasi R M, et al. Respiratory care year in review 2010: part 2. Invasive mechanical ventilation, noninvasive ventilation, pediatric mechanical ventilation, aerosol therapy[J]. Respir Care, 2011, 56(5): 667.

[14] Doley J, Mallampalli A, Sandberg M. Nutrition management for the patient requiring prolonged mechanical ventilation[J]. Nutr Clin Pract, 2011, 26(3): 232.

[15] Schulman R C, Mechanick J I. Metabolic and nutrition support in the chronic critical illness syndrome[J]. Respir Care, 2012, 57(6): 958.

[16] 黎介壽. 瞻望我國的臨床營養(yǎng)支持[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2008, 15(1): 1.

[17] 李增寧. 腫瘤患者營養(yǎng)支持[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2011, 31(3): 188.

[18] 黃業(yè)清, 翁羨吾, 覃英容, 等. 機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(15): 57.