吳 琳, 周 東, 屈 紅, 劉 紅

(1. 三峽大學(xué)校醫(yī)院, 湖北 宜昌, 443002; 2. 湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院, 湖北 宜昌, 443000)

中國(guó)慢性腎病發(fā)病率超過10%，并且有逐年增加的趨勢(shì)。改善患者的身心狀況及糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕其負(fù)性心理，對(duì)于提高患者治療期間的生活質(zhì)量具有十分重要的意義。認(rèn)知行為干預(yù)是心理護(hù)理的重要內(nèi)容，對(duì)于糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知、提高治療積極性和依從性具有積極的意義。本院2013年2—8月對(duì)30例慢性腎衰竭患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例慢性衰竭患者，男33例，女27例；年齡22～73歲，平均(47.5±12.8)歲；病程0.5～2年，平均病程(1.0±0.5)年，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎24例、高血壓腎小球動(dòng)脈硬化15例、糖尿病腎病12例、慢性間質(zhì)性腎炎4例、多囊腎5例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均符合慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 家屬或患者均履行知情同意手續(xù); ③ 意識(shí)清楚，具有閱讀能力和表達(dá)能力，能夠配合完成問卷調(diào)查; ④ 發(fā)病前日常生活活動(dòng)能力完全獨(dú)立; ⑤ 身心狀態(tài)穩(wěn)定; ⑥ 均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 妊娠及哺乳期婦女; ② 血液病、自身免疫性疾病、活動(dòng)性系統(tǒng)疾病; ③ 伴有其他臟器嚴(yán)重功能障礙者，如心力衰竭、惡性腫瘤、肝功能衰竭; ④ 嚴(yán)重感染等; ⑤ 無法合作，精神病患者。將該組患者采用隨機(jī)數(shù)字表的分為觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=30), 2組的一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括入院指導(dǎo)、隨機(jī)健康教育、治療性操作、基礎(chǔ)護(hù)理以及并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加強(qiáng)認(rèn)知行為干預(yù)。

1.3 認(rèn)知行為干預(yù)

1.3.1 評(píng)估：對(duì)患者的病情、文化程度、個(gè)性特征、家庭背景、經(jīng)濟(jì)收入、疾病治療的認(rèn)知程度、心理狀態(tài)、健康知識(shí)的需求等因素進(jìn)行綜合評(píng)估[1]，找出影響患者心理狀態(tài)、治療依從性和生活質(zhì)量的影響因素，針對(duì)這些影響因素，制定認(rèn)知行為干預(yù)計(jì)劃。采取切實(shí)可行的教育方式，將30例患者分為5個(gè)小組，每組6人，進(jìn)行小組集中干預(yù)。

1.3.2 認(rèn)知干預(yù)的內(nèi)容: ① 領(lǐng)悟認(rèn)知：通過護(hù)患交流、小組座談等形式，采用通俗易懂的語(yǔ)言講解慢性腎衰竭疾病相關(guān)知識(shí)，如疾病的定義、發(fā)病機(jī)制、病因、類型、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、危害、治療方法、并發(fā)癥、預(yù)防以及預(yù)后知識(shí)等[2]。告知患者日常治療常用的藥物種類、療效以及可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)、服藥注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，鼓勵(lì)家屬督促患者服藥。介紹治療過程中需定期監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、血壓、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖指標(biāo)等，指導(dǎo)患者及家屬了解化驗(yàn)結(jié)果的意義以幫助患者及時(shí)補(bǔ)充治療過程中丟失的維生素、氨基酸及微量元素。編印通俗易懂、便于患者自學(xué)的醫(yī)學(xué)手冊(cè)，以供其閱讀。定期反饋，遇到問題進(jìn)行及時(shí)溝通、妥善解決。教育過程中要耐心、熱心、細(xì)心和關(guān)心，多采用提問的方式，評(píng)估患者的掌握程度，對(duì)未掌握的部分進(jìn)行強(qiáng)化教育; ② 重建信心：根據(jù)患者的心理特點(diǎn)和具體情況，進(jìn)行啟發(fā)、誘導(dǎo)、訪談的形式改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，時(shí)刻對(duì)患者進(jìn)行有效的說服和鼓勵(lì)，囑患者保持愉快的心情[3]。分析患者不良情緒的來源，幫助患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，轉(zhuǎn)移不良心境。對(duì)年齡大的患者多采用一些安慰性的語(yǔ)言，做患者的家人，多進(jìn)行關(guān)心和交流，減輕其焦慮感、恐懼感和住院的孤獨(dú)感，提高治療依從性。對(duì)年輕的患者多采用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，與其做朋友。邀請(qǐng)有自我管理經(jīng)驗(yàn)的患者介紹護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高患者的治療信心; ③ 飲食指導(dǎo)：通過測(cè)量患者的體質(zhì)量、身高、上臂肌圍及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，制定營(yíng)養(yǎng)方案，確保為患者提供合理的膳食。幫助患者及其家屬列出食物清單，標(biāo)明每種食物成分的含量，尤其是鉀、鈉的含量，指導(dǎo)進(jìn)行低脂、低磷、低鹽、限水飲食，囑其使用有刻度的水杯飲水，少飲水[4]。如做菜時(shí)使用限鹽勺最后放鹽、可做成糖醋味以減少食鹽的攝入量，適當(dāng)補(bǔ)充鈣、鐵劑、微量元素。根據(jù)患者肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，選用含蛋白質(zhì)盡可能低的如米飯、麥淀粉等食物作為能量來源，藥物治療的患者攝入量0.6～0.8 g/(kg·d), 血液透析者1.0～1.2 g/(kg·d)[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

① 生活方式：采用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP-Ⅱ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、人際關(guān)系及應(yīng)對(duì)關(guān)系6個(gè)維度，每個(gè)維度按照1～4等級(jí)，計(jì)為從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是如此，共52個(gè)條目，分值52～208分，得分越高說明生活方式越好; ② 健康信念：采用本院自行設(shè)計(jì)的健康信念調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括對(duì)疾病的重視程度(重視、不重視)、按時(shí)服藥的重要性(了解、不了解)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度(信任、不信任)，該調(diào)查表的Cronbach′s 系數(shù)為0.92，重測(cè)系數(shù)為0.88; ③ 生活質(zhì)量：采用36條目簡(jiǎn)明健康量表(SF-36)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知功能以及總體健康狀況5個(gè)方面，每個(gè)方面滿分100分。分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越好; ④ 護(hù)理滿意度：采用本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，包括治療、環(huán)境、心理、宣教、服務(wù)5個(gè)方面，20個(gè)項(xiàng)目，滿分10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者生活方式及健康信念比較

觀察組在自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、營(yíng)養(yǎng)等生活方式方面的評(píng)分高于對(duì)照組，健康信念優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者生活方式及健康信念比較±s)[n(%)]

2.2 2組患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度比較

觀察組在軀體功能、角色功能、社會(huì)功能等方面的生活質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者的生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度比較±s)

3 討 論

慢性腎衰竭是腎內(nèi)科的常見病，是由于腎功能失去調(diào)節(jié)能力不能維持體液及電解質(zhì)平衡而發(fā)生的一系列的臨床癥狀。慢性腎衰竭的患者治療周期較長(zhǎng)，且并發(fā)癥多，除了經(jīng)受身體痛苦之外，還要經(jīng)受巨大的精神創(chuàng)傷。由于慢性腎衰竭疾病的不可逆性、治療的特點(diǎn)、患者社會(huì)角色的變化以及高額的治療費(fèi)用等因素，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量低于普通正常人群。有研究[6]顯示，慢性腎衰竭患者治療期間往往伴有自我感覺不良，對(duì)生活失去信心，自我評(píng)價(jià)較低。大多患者都希望從醫(yī)療工作者處得到足夠的健康知識(shí)以提高自我護(hù)理的能力，建立生活的信心，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著現(xiàn)代護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，心理、社會(huì)、精神因素在護(hù)理中的地位越來越受到重視，各方專家學(xué)者也致力于此類問題的研究。認(rèn)知行為干預(yù)是指通過改變或影響個(gè)體已有的認(rèn)知思維模式和行為方式，使患者樹立正確的認(rèn)知行為的治療方法，最終可幫助患者緩解病情、治療疾病來促進(jìn)健康的一種護(hù)理干預(yù)方式。有研究[7]顯示，認(rèn)知行為干預(yù)不僅能夠幫助患者增強(qiáng)對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，而且能夠改善患者的不利健康的行為，提高患者對(duì)疾病的自我控制感。越來越多的學(xué)者把認(rèn)知行為理論更加系統(tǒng)化，并廣泛地應(yīng)用于其他疾病的治療。邵小紅[8]對(duì)43例腎衰竭血液透析患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該護(hù)理模式能夠顯著改善患者的心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。劉麗言等[9]研究顯示，認(rèn)知行為干預(yù)能夠改善慢性腎功能不全血液透析患者的認(rèn)知，提高治療依從性，保證治療的順利進(jìn)行。

本研究對(duì)接受認(rèn)知行為干預(yù)的慢性腎衰竭患者的一般情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合患者的個(gè)體情況、文化程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、家庭背景等，制定認(rèn)知行為干預(yù)的計(jì)劃，從影響患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量和治療依從性的因素入手，對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示，觀察組的健康信念好，生活方式好，生活質(zhì)量高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一方面與認(rèn)知行為干預(yù)改變了患者的認(rèn)知方式和認(rèn)知-情感-行為三者的和諧，使其能對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，并對(duì)自我身心健康有正確的判定有關(guān)[10]; 另一方面與認(rèn)知行為干預(yù)的實(shí)施幫助患者樹立健康觀念和積極的生活態(tài)度，建立健康行為和生活方式，改變其生活習(xí)慣，提高患者的自我護(hù)理能力、治療積極性，促進(jìn)患者自覺采納健康行為有關(guān)。

[1] 馬文霞. 臨床護(hù)理路徑在急性腎衰竭患者治療中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013, 10(11): 145.

[2] 邢偉, 吳艷青, 宋延鋒, 等. 維持性血液透析患者的健康教育干預(yù)與生活質(zhì)量[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(5): 901.

[3] 馬志英. 慢性腎衰竭患者實(shí)施護(hù)理路徑的臨床效果探討[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(10): 41.

[4] 范桂華. 慢性腎衰竭患者的健康教育體會(huì)[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(14): 44.

[5] 劉榮麗. 健康教育對(duì)維持性血液透析患者的作用研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012, 21(7): 797.

[6] 李祥清, 袁紅. 血液透析誘導(dǎo)期教育對(duì)慢性腎衰竭患者身心健康的影響研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(34): 4006.

[7] 陳秀羽, 王旭斐, 楊秀華, 等. 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)慢性腎功能衰竭患者血液透析治療的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理, 2012, 28(20): 30.

[8] 邵小紅, 石紅榮, 潘月敏, 等. 團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)血液透析患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響[J]. 護(hù)理康復(fù), 2012, 11(12): 1164.

[9] 劉麗, 矯健梅, 安麗偉, 等. 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)誘導(dǎo)期血液透析病人心理狀況的影響[J]. 護(hù)理研究, 2013, 27(5): 1230.

[10] 王新歌, 樊少磊, 張守梅, 等. 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者負(fù)性情緒的影響[J]. 中華護(hù)理雜志, 2013, 48(8): 744.