沈 婷, 萬彬彬

(湖北省武漢市第一醫(yī)院 風濕科, 湖北 武漢, 430000)

類風濕性關節(jié)炎(RA)是一種病因尚未明確的慢性全身性炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)炎，以手、腕、足等外周關節(jié)最常受累，常造成患者關節(jié)骨質破壞和功能喪失，嚴重影響患者的正常工作和生活。本病尚無特效的治療方法，治療周期較長，效果不明顯，適當?shù)淖o理和行為干預是提高臨床療效的關鍵因素之一[1]?；颊咦≡浩陂g往往在醫(yī)護人員的監(jiān)督下呈現(xiàn)出較好的遵醫(yī)行為，但在出院后很多患者在采取住家自我康復護理的模式時，由于缺乏有效的監(jiān)督，加之信息閉塞和康復方法不得當，預后較差。延續(xù)性護理是將醫(yī)院服務延伸至患者家庭的一種護理模式，有利于解決患者出院后的健康問題[2]。本院于2012年12月—2013年9月對80例類風濕性關節(jié)炎患者出院后實施延續(xù)性護理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例類風濕性關節(jié)炎患者，納入標準: ① 所有病例均符合2010年美國風濕病學會修訂的RA診斷標準; ② 自愿參與研究；③無精神或神經疾病及其他妨礙心理測試的疾病; ④ 嚴重的肝腎功能損害; ⑤ 文化程度小學以上，認知能力正常，能讀懂或經講解能理解問卷內容; ⑥ 出院時病情穩(wěn)定。排除標準: ① 有糖尿病、高血壓、腦卒中等慢性疾病者; ② 嚴重感染; ③ 妊娠及哺乳期患者; ④ 合并有神經病、精神病史; ⑤ 嚴重關節(jié)畸形患者; ⑥ 精神病、心理疾病史。出院前將該組患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中，男21例，女19例，年齡21～72歲，平均(51.5±14.2)歲，病程6個月～25年，平均(6.4±3.2)年；對照組中，男22例，女18例，年齡22～75歲，平均(52.1±16.4)歲，病程8個月～23年，平均(6.9±2.5)年。對2組患者的一般資料進行檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組僅給予出院指導。觀察組出院前登計患者的聯(lián)系方式，出院后通過入戶訪問、電話隨訪、微信、QQ、郵件等方式對患者進行延續(xù)性護理，了解患者的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、用藥及功能鍛煉情況等。延續(xù)性護理具體內容如下: ① 用藥指導。告知患者RA是一種慢性病，必須堅持長期用藥。向患者重點介紹藥物的作用、劑量、正確的服藥方法、時間以及副作用。告知患者藥物起效的時間比較慢，常需要3～6個月，不要隨便停藥、換藥、增減藥量，要堅持長期、規(guī)范、按時、按量服藥。為減少藥物對胃腸的刺激，指導患者飯后用藥。采用鬧鐘提醒、手機提醒、家屬提醒或將藥物放在醒目位置提高用藥的依從性[3]; ② 飲食指導。告知患者飲食宜清淡，多食高蛋白、高維生素、高纖維素的食物，食物要新鮮，葷素搭配，少食谷類、奶制品、食鹽及脂肪，不宜食用高脂肪類、動物內臟、辛辣刺激性及涼性食物、茶葉、咖啡、柑橘等，不宜多吃海鮮產品，以防在關節(jié)中形成尿酸鹽結晶，加重關節(jié)癥狀。介紹苦瓜、苦菜、馬齒莧、絲瓜等清熱解毒、消腫止痛的食物; ③ 關節(jié)保護。告知患者注意肢體保暖，避免直接接觸冷潮濕物品，鼓勵患者日常生活中合理鍛煉，指導進食、個人衛(wèi)生、穿衣等基本生活技能，活動中合理使用關節(jié)，盡量以大關節(jié)運動為主，減少對小關節(jié)的磨損。對受累的關節(jié)在能承受的范圍內進行主動活動練習，四肢關節(jié)被動或主動進行肌肉收縮練習，每天3～4次，每次活動不同的關節(jié)[4]。根據(jù)患者的具體鍛煉情況，及時調整活動強度。同時避免長時間保持同一個姿勢，仰臥時枕頭不宣過高，床墊不宜太軟；多采用手掌擠壓毛巾、上下扳水龍頭及前臂挎物品的方法，以避免加重關節(jié)畸形[5]。定時按摩腫痛關節(jié)，或采用重度濕熱敷關節(jié)，減輕疼痛。洗漱易用溫水，晚間可采取熱水泡腳，水要浸至踝關節(jié)以上，時間在15 min左右; ④ 心理指導。向患者傳授RA的有關知識及最新的治療與護理技術，了解患者近期的心理變化，采用合理情緒行為療法，耐心傾聽患者的訴說，表達適度的了解和同情，指導患者保持樂觀的情緒，正確對待疾病，幫助患者培養(yǎng)樂觀向上的人生態(tài)度。鼓勵家屬多關心、愛護、體貼患者，囑患者適當參加一些宴會和社交活動，轉移對疾病的過度關注[6-7]。

1.3 效應指標

① 用藥依從性：采用用藥依從性調查問卷調查，包括是否按次數(shù)、劑量、按時間及長期服藥4個方面。每個方面的滿分為10分，共40分。該量表一致性信度系數(shù)Cronbach′s a為0.812; ② 晨僵時間; ③ 關節(jié)壓痛指數(shù)：疼痛關節(jié)數(shù)×疼痛程度，關節(jié)疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)評估患者的肩痛，共評分0～10分，讓患者在標有10個刻度的直線上按照自己的主觀進行畫線，0分為無痛，10分為劇痛; ④ 生活自理能力：參照改良Barthel指數(shù)量表進行評價，分為自理、輕度功能缺陷、重度功能缺陷和重度功能缺陷4個等級; ⑤ 睡眠情況：采用睡眠效率來評價愛，睡眠效率(%)=實際入睡時間(h)/上床至起床總時間(h)×100%; ⑥ 焦慮、抑郁：采用Zung編制的醫(yī)院焦慮(SAS)和抑郁(SDS)自評量表評定。2個量表均包括20個條目，分4級進行評分，總分乘以1.125，取整數(shù)為標準分，SAS評分>50分為存在焦慮，SDS評分>53分為存在抑郁; ⑦ 生活質量：采用中文版生活質量評價量表(SF-36)進行評價，該量表共包括生理健康和心理健康2大方面，前者包括生理功能、軀體疼痛、總體健康、生理職能，后者包括情感職能、精神健康、社會功能、活動。評分越高，生活質量越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者出院后疾病狀態(tài)比較

觀察組出院2個月后的用藥依從性高于對照組，晨僵時間短于對照組，關節(jié)壓痛指數(shù)小于對照組，生活自理能力、睡眠質量好于對照組，焦慮、抑郁情緒少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者出院后疾病狀態(tài)比較±s)

2.2 2組患者出院后生活質量比較

觀察組的生理功能、軀體疼痛、社會功能、精神健康等方面的生活質量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者出院后生活質量比較±s)

3 討 論

類風濕關節(jié)炎是當前世界范圍內嚴重威脅身體健康的致殘行疾病之一，病變呈持續(xù)、反復發(fā)作特點，至今尚無特效的根治方法。目前中國類風濕關節(jié)炎發(fā)病率約為0.3%～0.4%, 該病可發(fā)生于任何年齡，以20～50歲青壯年居多[8]。患者早期有關節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨骼肌萎縮，極容易致殘。對類風濕性關節(jié)炎的大部分患者需要終身服藥，但就目前而言有很大一部分患者用藥依從性較差，病情不能得到有效控制，致殘率和病死率較高。以往護理觀念認為，臨床護理只限于住院期間，若患者出院，護理工作也就隨之結束，出院后患者的需求有時難以得到及時滿足。

隨著物質生活水平的提高，人們更加注重生活質量，對疾病的預防保健、慢性病護理的需求也不斷增加，以往的護理模式已經不應是當前發(fā)展的需要。近來越來越多的學者認為對慢性病程遷延性疾病的患者，應該及時跟蹤隨訪干預，以提高患者的自理行為、改善預后。有研究[9]認為，類風濕性關節(jié)炎患者在長期治療的同時還應該規(guī)范自身的行為，保持良好的心態(tài)，通過堅持不懈的功能鍛煉，才能更好地控制疾病的進展，防止組織器官功能的廢用，從而確保治療效果，提高最深的生存價值和生活質量。延續(xù)性護理于1989年在美國賓夕法尼亞護理學院提出，是一種綜合出院護理方案。隨后，延續(xù)性護理逐漸應用和發(fā)展起來，并成為整體護理中不可分割的重要組成部分，是醫(yī)院護理的延伸和拓展。羅永娟[10]對57例類風濕性關節(jié)炎患者開展延續(xù)性護理服務，結果發(fā)現(xiàn)，實施該護理的患者，關節(jié)疼痛程度、運動鍛煉的頻率、遵醫(yī)囑行為、生活自理能力均優(yōu)于未實施干預的對照組，可見延續(xù)性護理的開展有利于改善患者的預后。

本研究中表1結果顯示，實施延續(xù)性護理的觀察組出院后帶病生活期間的疾病狀態(tài)較好，表現(xiàn)為治療依從性高，不良情緒少，關節(jié)晨僵時間短，疼痛少，自理程度高，睡眠質量好。表2結果顯示，延續(xù)性護理切實提高了類風濕關節(jié)炎患者的帶病期間的生活質量。這說明延續(xù)性護理在類風濕性關節(jié)炎患者的應用是切實有效的[11-12]。這主要是由于護理人員在患者出院后定期了解患者在家的服藥、鍛煉及恢復情況，解答患者和家屬的各種疑慮，認真評估并參與患者的疾病管理，并給予用藥、飲食、關節(jié)保護、心理等各方面的指導和干預，發(fā)揮了監(jiān)督指導的功能，滿足了患者對?？萍膊≈R、用藥知識、心理調節(jié)、合理飲食、功能鍛煉等不同方面的健康知識的需求，使患者具備自我監(jiān)測病情的能力，保持良好的自我管理行為，控制疾病的誘因和病情，遏制疾病的發(fā)展，改善了預后[13]。延續(xù)性護理實施的過程中患者可充分感受到醫(yī)護人員對其的關心和關愛，縮短了醫(yī)護人員與患者之間的距離，增加了患者對醫(yī)護人員的信任，減少了患者的焦慮和抑郁，通過不斷得到支持，從而提高了患者居家自我管理的技巧和能力[14]。

綜上所述，延續(xù)性護理能夠提高類風濕性關節(jié)炎患者出院后對遵從醫(yī)囑服藥、功能鍛煉、關節(jié)保護的認知，改善出院后的疾病狀態(tài)，減少疼痛，提高生活質量，是一種值得提倡和推廣應用的護理模式。

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