褚 天, 江偉航

(廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 麻醉科, 廣東 廣州, 511401)

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、操作方便與精準(zhǔn)、病變處理徹底、術(shù)后恢復(fù)好、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病的治療。但鼻竇區(qū)血管豐富，術(shù)中出血較多，導(dǎo)致鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)視野模糊，影響了手術(shù)的操作。為了減少術(shù)中出血和維持手術(shù)時(shí)術(shù)區(qū)視野的清晰，需行控制性降壓，以確保手術(shù)的需要，增加手術(shù)的安全性和可控性。右美托咪定(DEX)是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有明確的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激作用，可降低交感神經(jīng)活性，使周圍血管阻力降低，同時(shí)激活周圍α2受體，抑制兒茶酚胺釋放起到降壓作用[1]。本研究擬將DEX用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，觀察控制性降壓和術(shù)后恢復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取番禺中心醫(yī)院2013年3—6月?lián)衿谛斜莾?nèi)窺鏡手術(shù)的患者60例為研究對象，主要疾病類型為鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔偏曲等, ASA Ⅰ～Ⅱ級，男32例，女28例，年齡22～68歲，所有患者均排除嚴(yán)重肝腎及心肺疾病，無凝血功能異常、無控制性降壓禁忌證。經(jīng)廣州市番禺中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。所有患者均在全身麻醉下行手術(shù),術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥0.1 g。采用隨機(jī)數(shù)字表將入選患者分為對照組(C組)和右旋美托咪啶組(D組)，每組30例。2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病種及手術(shù)時(shí)間、控制性降壓時(shí)間、輸液量均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓，并經(jīng)橈動(dòng)脈直接測定平均動(dòng)脈壓(MAP)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg, 維庫溴銨0.15 mg/kg和丙泊酚1～2 mg/kg,行氣管插管后機(jī)械控制通氣，機(jī)械通氣(潮氣量=10 mL/kg，頻率=12次/min，吸呼比=1∶2) 并吸入2 L/min的O2。麻醉維持：吸入七氟烷0.6～1.0 MAC，丙泊酚3～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.15 mg/(kg·h)持續(xù)泵入，間斷靜注維庫溴銨0.15 mg/kg。D組于麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈泵注右旋美托咪啶0.5 μg/kg，以0.5 μg/(kg·h)維持，手術(shù)開始時(shí)調(diào)整七氟烷的吸入濃度，使平均動(dòng)脈壓(MAP)控制在65～75 mmHg并維持至手術(shù)結(jié)束。若HR<50次/min, 則給予阿托品0.5 mg, 必要時(shí)重復(fù)給藥。C組于手術(shù)開始逐漸增加七氟烷吸入濃度直至目標(biāo)血壓MAP在65～75 mmHg, 并維持MAP在65～75 mmHg至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止靜脈輸注藥物和關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，氧流量調(diào)至6 L/min。術(shù)畢給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘留肌松，自主呼吸恢復(fù)(潮氣量>6 mL/kg，頻率>10次/min, PETCO2<45 mmHg)后拔除氣管導(dǎo)管，能對指令正確反應(yīng)后送麻醉后恢復(fù)室(PACU)。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測并分別記錄控制性降壓開始前(T0)、血壓降至靶目標(biāo)后 5 min(T1)、30 min(T2)、拔氣管導(dǎo)管后10 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)的HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、吸入七氟烷濃度(sev%)。根據(jù) Fromme術(shù)野質(zhì)量評分表[2]，在T1、T2時(shí)點(diǎn)對術(shù)野質(zhì)量評定(SSFQ)：1分，輕微出血，不需要吸引；2分，輕微出血，偶爾吸引，不妨礙術(shù)野；3分，輕微出血，需經(jīng)常吸引，停吸引幾秒鐘后出血妨礙術(shù)野；4分，中度出血，需經(jīng)常吸引，一旦停吸引，出血立即妨礙術(shù)野；5分，嚴(yán)重出血，即使持續(xù)吸引，出血仍妨礙術(shù)野。記錄控制性降壓時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間(停用七氟醚至呼吸恢復(fù)時(shí)間)、睜眼時(shí)間(停用七氟醚至呼喚姓名即可睜眼時(shí)間)及拔管時(shí)間 (停用七氟醚至拔管時(shí)間)，記錄拔氣管導(dǎo)管后 10 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)的Ramsay 鎮(zhèn)靜分級和VAS疼痛評分，Ramsay鎮(zhèn)靜分級: 1級，煩躁、焦慮; 2級，安靜，定向準(zhǔn)確; 3級，對正常聲調(diào)指令反應(yīng)敏捷; 4 級，入睡，輕拍或大聲呼喚后反應(yīng)敏捷; 5級，用力拍或大聲呼喚后反應(yīng)遲鈍; 6級，為傷害刺激才有反應(yīng)。VAS評分標(biāo)準(zhǔn): 0分:完全無痛; 10分:無法忍受的劇痛。疼痛分級: 0級:VAS 0分; 1級:VAS 1～3分; 2級:VAS 4～7分; 3級:VAS 8～10分。記錄術(shù)后鼻部脹痛、譫妄躁動(dòng)、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

從T0到T5各觀察時(shí)點(diǎn)，D組HR均低于C組(P<0.05)，MAP也均低于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 控制性降壓期間，比較T1、T2時(shí)點(diǎn)SEV%和SSFQ，D組明顯低于C組(P<0.05); 比較麻醉后恢復(fù)T3～T5各時(shí)點(diǎn)，Ramsay評級D組高于C組，VAS評分D組低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組生命體征、SSFQ、Ramsay和VAS比較

D組呼吸恢復(fù)時(shí)間短于C組，但睜眼時(shí)間卻長于C組(P<0.05)，拔管時(shí)間無顯著差異。D組心動(dòng)過緩發(fā)生率明顯高于C組，但鼻部脹痛、譫妄和寒戰(zhàn)發(fā)生率低于C組(P<0.05)。2組惡心嘔吐發(fā)生率無顯著差異。見表3。

表3 麻醉后恢復(fù)時(shí)間和不良反應(yīng)的比較[n(%)]

3 討 論

鼻內(nèi)窺鏡在耳鼻咽喉科有著廣泛的應(yīng)用，為了減少術(shù)中出血和維持手術(shù)時(shí)術(shù)區(qū)視野的清晰，控制性降壓是常用的手段。七氟烷能引起血壓下降，其溶解度低，有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，起效迅速，刺激小[2]。但是，七氟醚的降壓呈劑量依賴性，主要通過低濃度的全身血管舒張和高濃度的心肌抑制來實(shí)現(xiàn)，由于吸入高濃度七氟烷可導(dǎo)致心肌的抑制和心排血量減少，對保持器官血流灌注極為不利，還有心率增加傾向[3]。高濃度、長時(shí)間吸入七氟烷常引起患者蘇醒延遲、蘇醒期譫妄躁動(dòng)等，影響手術(shù)療效和預(yù)后。本研究中，對照組七氟烷吸入濃度明顯高于D組，蘇醒時(shí)間也長于D組。

DEX是一種高效、高選擇性和特異性的α2激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、中樞降壓作用[4]。其機(jī)制可能是通過抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率，降低心肌氧耗，并一定程度降低心臟前后負(fù)荷，從而降低血壓。DEX的出現(xiàn)為控制性降壓提供了新的選擇。

本研究將DEX輔助七氟烷用于控制性降壓，和單純用七氟烷進(jìn)行控制性降壓做了比較研究。觀察發(fā)現(xiàn)，雖然2組患者都使用七氟烷進(jìn)行控制性降壓，但DEX組用較低濃度七氟烷即可行控制性降壓，而單獨(dú)使用七氟烷行控制性降壓，則需要更高的濃度，控制性降壓期間吸入SEV%D組明顯高于C組(P<0.05)。有國內(nèi)研究[5]發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)控制性降壓后術(shù)野質(zhì)量與心率密切相關(guān), 較低心率可明顯提高術(shù)野質(zhì)量。DEX因激動(dòng)外周突觸前膜α2受體，通過負(fù)反饋抑制去甲腎上腺素釋放，使心率減慢。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，DEX組術(shù)野質(zhì)量評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

DEX具有穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥物用量、抗寒戰(zhàn)等作用[6]，同時(shí)，DEX 具有協(xié)同阿片類藥物抑制痛覺神經(jīng)遞質(zhì)釋放而減少阿片類藥物的使用量，從而減輕阿片類藥物對呼吸的抑制作用[7]。Samson等[8]在右美托咪定和勞拉西泮用于機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜研究中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜，患者易于喚醒且配合度好。右美托咪啶通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最密集的區(qū)域-腦干藍(lán)斑，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠的作用，同時(shí)通過作用與脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細(xì)胞超級化，抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo)或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9-12]。本研究D組與C組比較，D組術(shù)后譫妄躁動(dòng)、鼻部脹痛、譫妄躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的發(fā)生率也明顯降低。D組術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間快于C組，可能與吸入SEV%較低有關(guān)，但睜眼時(shí)間卻遲于C組，則可能與DEX的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有關(guān)。

心動(dòng)過緩是 DEX 常見的副作用，可能機(jī)制是因右美托咪定通過激動(dòng)交感神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，降低兒茶酚胺濃度，從而使心率減慢[13]。另一個(gè)原因可能是右美托咪定與位于腦干的中樞孤束核的突觸后α2受體結(jié)合，抑制中樞去甲腎上腺素的合成與釋放，使交感中樞的張力下降；同時(shí)抑制脊髓前側(cè)角細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力下降，迷走神經(jīng)心臟反射和壓力感受性反射加強(qiáng)所致 。在細(xì)胞水平的可能機(jī)制是：α2腎上腺素能受體有α2A、α2B和α2C三種亞型，三種亞型受體與百日咳毒素易感G蛋白Go和Gi信號(hào)系統(tǒng)偶聯(lián)結(jié)合，抑制腺苷酸環(huán)化酶和磷脂酶C的活性，降低細(xì)胞內(nèi)cAMP的形成；激活外排鉀離子通道，使細(xì)胞超極化，抑制鈣離子通道，引起神經(jīng)元放電和抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放。

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