朱捷梅, 童亞非, 王一娜

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 鹽城, 224001)

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥常見(jiàn)于育齡婦女，其是有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)于子宮以外的部位而形成疾病。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)缺陷較多，如今公認(rèn)的首選手術(shù)方法為腹腔鏡，其能夠避免傳統(tǒng)手術(shù)的諸多缺陷[1]。子宮內(nèi)膜異位癥的難點(diǎn)問(wèn)題是不孕癥，婦女不孕的主要原因即是子宮內(nèi)膜異位癥，其導(dǎo)致不孕癥的原因及機(jī)制相互疊加，包括免疫、內(nèi)分泌等[2]。通過(guò)腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施，能夠增加子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的受孕機(jī)會(huì)。本院對(duì)51例患者進(jìn)行疾病分期，并予以手術(shù)治療，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010—2012年因盆腔子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥接受治療的患者51例，年齡22～44歲，平均(28.5±2.1)歲；不孕年限1～6年，平均(4.4±1.8)年；其中原發(fā)性不孕者34例，繼發(fā)性不孕者17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：性生活正常，沒(méi)有采取避孕措施，1年之內(nèi)未懷孕；排卵周期正常，丈夫精液檢查正常；無(wú)盆腔炎癥病史，1年內(nèi)未服用治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的藥物；腹腔鏡檢查證實(shí)為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，未合并子宮腺肌癥。采取內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)(r-AFS)對(duì)全部患者的病況進(jìn)行分期，其中Ⅰ期14例，Ⅱ期22例，Ⅲ期10例，Ⅳ期5例。

1.2 病理檢查

29例患者均發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)觸痛性結(jié)節(jié)、卵巢腫塊、卵巢粘連、骶韌帶增粗包塊等，22例無(wú)盆腔內(nèi)異癥體征，均有繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重史，腹腔鏡下得到確診。檢查子宮直腸凹陷是否存在腹水與腹水顏色，同時(shí)予以吸出，對(duì)盆腔各臟器組織進(jìn)行觀察，是否存在改變，有無(wú)繼發(fā)性病變，并了解病灶的分布情況，最后在腹腔鏡下對(duì)病變組織進(jìn)行切除、送檢。

1.3 方法

經(jīng)氣管插管全身麻醉患者，在臍下緣處、左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處以三孔法手術(shù)促使人工氣腹形成，積血吸取后對(duì)盆腹腔內(nèi)部情況進(jìn)行觀察，依據(jù)臨床分期及術(shù)中情況，采取相應(yīng)的手術(shù)方法進(jìn)行治療[3]。① 異位癥病灶剝除術(shù)[4]：穿刺并抽吸囊腫內(nèi)液，開(kāi)窗去頂后剝除囊壁，手術(shù)過(guò)程中對(duì)卵巢正常組織進(jìn)行保留，注意切除過(guò)大的囊腫；對(duì)于復(fù)發(fā)的內(nèi)異癥，嚴(yán)重粘連或卵巢損傷均應(yīng)切除卵巢; ② 異位癥病灶凝固術(shù)[5]: 淺表腹膜為紅色、藍(lán)紫色、棕褐色病灶，且深部浸潤(rùn)，可采用雙極鉗電凝病灶，對(duì)病灶進(jìn)行破壞；手術(shù)過(guò)程中可直接切除小的病灶，大的病灶則需要對(duì)其周?chē)＝M織進(jìn)行分離，之后實(shí)施切除措施; ③ 腹腔液清除術(shù)[6]: 子宮直腸陷凹內(nèi)腹腔液吸去后，使用平衡鹽溶液對(duì)腹腔進(jìn)行灌洗; ④ 輸卵管通液術(shù)：亞甲藍(lán)稀釋后注入不孕患者的輸卵管中，對(duì)輸卵管通暢情況進(jìn)行了解; ⑤ 盆腔粘連松解術(shù)[7]: 疏松粘連病灶可直接切除，粘連帶有血管時(shí)進(jìn)行電凝止血，之后完成剪切工作，子宮及雙側(cè)附件與周?chē)恼尺B逐步分離，游離子宮及雙側(cè)附件，使盆腔的解剖狀態(tài)得到正?；謴?fù)。完成手術(shù)治療后，采用地塞米松加生理鹽水對(duì)盆腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，避免粘連的發(fā)生；患者予抗生素治療3～5 d, 避免術(shù)后發(fā)生感染。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔鏡與病理診斷

腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥病灶取得366個(gè)，肉眼可見(jiàn)的腹膜活體組織標(biāo)本82份。腹膜子宮內(nèi)膜異位癥病灶中，279個(gè)病灶病理檢查中，可見(jiàn)內(nèi)膜腺體和間質(zhì)。肉眼可見(jiàn)的腹膜活體組織標(biāo)本中，證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥的有24份，陽(yáng)性率為29.3%。

2.2 盆腔病變的診斷情況

Ⅰ期和Ⅱ期患者盆腔病灶主要為盆腔腹膜病灶，腹腔鏡下可以觀察血泡、血點(diǎn)、血斑的存在，病灶周?chē)茉錾?。Ⅲ期和Ⅳ期患者病灶主要為卵巢囊腫，且輸卵管周?chē)l(fā)生粘連。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的輸卵管通暢率分別為85.7%、81.8%、70%、60%，見(jiàn)表1。

表1 子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔病變情況

2.3 術(shù)后妊娠率

術(shù)后隨訪6個(gè)月，隨著分期數(shù)的增加，患者術(shù)后妊娠率逐漸降低，妊娠時(shí)間相對(duì)錯(cuò)后，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)后妊娠率的比較

2.4 術(shù)后流產(chǎn)、復(fù)發(fā)及痛癥緩解情況

術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)者7例，其中IV期患者的流產(chǎn)率相對(duì)較高(P<0.05)。術(shù)后病情復(fù)發(fā)者4例，復(fù)發(fā)率為4.7%，其中IV期患者的復(fù)發(fā)率相對(duì)較高(P<0.05)。Ⅰ、Ⅱ期患者術(shù)后腹痛癥狀得到緩解，Ⅲ、Ⅳ期患者的緩解率分別為75%和66.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后流產(chǎn)、復(fù)發(fā)及腹痛癥狀緩解情況[n(%)]

3 討 論

3.1 腹腔鏡診斷價(jià)值

本研究結(jié)果中，經(jīng)婦科檢查的22例無(wú)盆腔內(nèi)異癥體征患者均在腹腔鏡下得到確定診斷，證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥，主要為病變的Ⅰ期和Ⅱ期，提示腹腔鏡診斷盆腔內(nèi)異癥良好。子宮內(nèi)膜異位癥常見(jiàn)于育齡婦女，早期傳統(tǒng)治療手段主要為開(kāi)腹手術(shù)及藥物服用，而微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，逐漸促使了腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用與推廣。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并與不孕癥有著緊密的關(guān)系[8-10]。子宮內(nèi)膜異位癥患者中，至少60%左右的人群合并有不孕癥；不孕癥患者中，至少有50%左右的人群為子宮內(nèi)膜異位癥。其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕等。疾病早期為白色水泡樣改變，之后呈現(xiàn)火焰樣改變，最后為藍(lán)紫色結(jié)節(jié)樣改變。當(dāng)發(fā)展為最后階段時(shí)，周?chē)M織就會(huì)形成粘連。此時(shí)如果進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中視野的暴露會(huì)存在一定的局限性，由于暴露不充分、光線較暗，不容易發(fā)現(xiàn)病灶，使診治率逐漸降低[11]。腹腔鏡下手術(shù)可以有效避免上述這些問(wèn)題，病灶的檢查十分準(zhǔn)確，能夠有效提高疾病的診斷率。

3.2 子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的腹腔鏡治療

有關(guān)研究[12]表明，內(nèi)異癥患者腹腔液中存在含量很高的前列腺素，使得吞噬細(xì)胞逐漸向腹腔趨化，并嚴(yán)重影響受精卵的著床，且藍(lán)紫色結(jié)節(jié)使附件周?chē)l(fā)生粘連，同樣也會(huì)造成受孕的限制。對(duì)于該疾病的治療，腹腔鏡手術(shù)的有效性是公認(rèn)的。國(guó)內(nèi)外研究表明，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，且術(shù)后恢復(fù)較快，不容易造成粘連現(xiàn)象，不僅可以進(jìn)行疾病的診斷，同時(shí)還能夠進(jìn)行疾病的治療，是治療子宮內(nèi)膜異位癥最為有效的方法。采用手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥，其主要是消除病灶、緩解疼痛，使患者生育能力得到提升，并降低疾病的復(fù)發(fā)率。由于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶的分布特點(diǎn)為非對(duì)稱性，提示在手術(shù)過(guò)程中對(duì)這些重要部位進(jìn)行仔細(xì)的探查，以達(dá)到完全清除病灶的目的。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)指征包括卵巢巧克力囊腫、慢性盆腔疼痛、不孕、痛經(jīng)等。在治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫時(shí)，如果僅對(duì)囊腫內(nèi)液體進(jìn)行吸取，其治療效果并不完善，疾病容易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)率高于50%。因此，在確認(rèn)疾病的基礎(chǔ)上，需要先穿刺抽吸囊腫液，之后開(kāi)窗去頂逐漸剝除囊壁，才能夠有效控制疾病的復(fù)發(fā)。另外，腹腔鏡下可以電燒灼使病灶凝固，并對(duì)盆腔粘連組織進(jìn)行分離，同時(shí)抽吸腹腔積液并進(jìn)行灌洗，可以最大限度地恢復(fù)子宮及附件的功能，使妊娠率得到有效提高，從而為患者帶來(lái)孕育

的希望。本組病例中，患者術(shù)后妊娠率為80.4%, 流產(chǎn)率為13.7%, 復(fù)發(fā)率為7.8%, 痛癥緩解率為92.2%，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道基本一致。

Paolo等[14]利用多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡與術(shù)后妊娠有一定聯(lián)系，國(guó)內(nèi)丁穎等[15]研究結(jié)果提示r-AFS分期評(píng)估妊娠的價(jià)值并不明確。本研究顯示患者不同分期術(shù)后妊娠率的差異并不顯著，但腹腔鏡手術(shù)的治療對(duì)患者生育能力的有效恢復(fù)是顯而易見(jiàn)的，并且能夠促使妊娠率的良好提升，使子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者得到較好的治療。此外，本研究不足之處在于未設(shè)計(jì)開(kāi)腹手術(shù)治療情況，無(wú)法進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)療效的對(duì)比，使得本研究存在一定缺陷，但腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的療效毋庸置疑。

[1] 劉琴.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥療效分析[J].泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 1(1): 4.

[2] 林金芳, 孫翠祥, 華克勤, 等.應(yīng)用腹腔鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的療效[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2008, 40: 9.

[3] 應(yīng)小燕.影響子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠率的多因素分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2012, 12(2): 108.

[4] 陳華蓮, 唐森.促排卵對(duì)提高子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠率的療效觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2009, 15(7): 750.

[5] 聶美君.腹腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2008, 17(9): 1328.

[6] 湯麗榮, 盧丹.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者治療后期待妊娠情況分析[J].北京醫(yī)學(xué), 2011, 33(4): 306.

[7] 張靜, 艾星子·艾里, 丁巖.子宮內(nèi)膜異位癥性不孕癥的研究進(jìn)展[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志, 2010, 11(4): 315.

[8] 吳正蘭.腹腔鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南, 2010, 10(7): 54.

[9] 劉增娟, 謝偉, 魏玉蘭, 等.腹腔鏡診斷盆腔子宮內(nèi)膜異位癥及對(duì)不孕癥患者的療效觀察[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科, 2012, 4(2): 41.

[10] 孫靜, 馬利國(guó), 甘彩玲, 等.127例重度子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕保守性手術(shù)臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健, 2009, 24: 888.

[11] SUN, Peng-ran, LENG.Postmenopausal endometriosis: a retrospective analysis of 69 patients during a 20-year period[J].Chinese Medical Journal, 2013,(23): 4588.

[12] YANG, Hua, LANG.Diagnostic value of the neutrophil-to-lymphocyte ratio and the combination of serum CA-125 for stages Ⅲ and IV endometriosis[J].Chinese Medical Journal, 2013,(11): 2011.

[13] WANG, Jing, SHEN.Follicular fluid levels of prostaglandin E2 and the effect of prostaglandin E2 on steroidogenesis in granulosa-lutein cells in women with moderate and severe endometriosis undergoing in vitro fertilization and embryo transfer[J].Chinese Medical Journal, 2012,(22): 3985.

[14] LIN, Xiao-na, WEI.Outcome of in vitro fertilization in dometriosis-associated infertility: a 5-year database cohort study[J].Chinese Medical Journal, 2012,(15): 2688.

[15] WANG, Shu, LANG.Serum CA125 changes in one case with malignant transformation from benign endometriosis to Miillerian adenosarcoma[J].Chinese Medical Journal, 2013,(17): 3397.