崔 宏

(重慶萬盛區(qū)南桐礦業(yè)公司總醫(yī)院 外三科, 重慶, 400802)

脛骨干骨折是骨外科常見的骨折類型，由于脛骨中下段位于皮下，肌肉覆蓋層較薄，血液供應(yīng)差，術(shù)后易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合[1]，臨床治療難度較大。脛骨干骨折主要治療手段是早期行內(nèi)固定手術(shù)，目前常用的內(nèi)固定方法包括帶鎖髓內(nèi)釘及鋼板螺釘固定2種方式，臨床應(yīng)用中各有其優(yōu)點，哪種方法更為理想臨床報道不統(tǒng)一[2-3]。本研究以2011年7月—2013年6月在本院行手術(shù)治療的脛骨干骨折患者116例作為研究對象，分別采取帶鎖髓內(nèi)釘固定及鋼板螺釘固定的方式行手術(shù)治療，比較2種不同內(nèi)固定方式的優(yōu)劣，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入符合研究要求在本院骨外科進(jìn)行手術(shù)治療的病例116例，根據(jù)采取手術(shù)方式不同分成觀察組60例及對照組56例。觀察組：男40例，女20例，年齡20～64歲，平均(40.3±10.9)歲；致傷原因：車禍傷38例，跌傷9例，墜落傷8例，重物砸傷5例；骨折類型：開放性骨折36例，粉碎性骨折24例；骨折部位：脛骨上段骨折16例，中段骨折29例，下段骨折15例。對照組：男37例，女19例，年齡23～67歲，平均(42.4±11.3)歲；致傷原因：車禍傷35例，跌傷8例，墜落傷7例，重物砸傷6例；骨折類型：開放性骨折34例，粉碎性骨折22例；骨折部位：脛骨上段骨折15例，中段骨折27例，下段骨折14例。2組患者性別比例、平均年齡、致傷原因、骨折類型及骨折部位等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉方式進(jìn)行手術(shù)。觀察組應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)方式：術(shù)前通過X線檢查確定骨折的具體情況，根據(jù)骨折類型選擇合適的帶鎖髓內(nèi)釘，均采取閉合或小切開復(fù)位，手術(shù)切口自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)縱向切開，進(jìn)針點位于脛骨髁間嵴下髕韌交內(nèi)側(cè)，透視下將圓頭導(dǎo)針置入骨折端，采用尖錐開放髓腔，沿導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓，選擇直徑合適的髓內(nèi)釘插入，檢查骨折端對位滿意后，鎖入近遠(yuǎn)端鎖釘。對照組應(yīng)用鋼板螺釘固定手術(shù)方式：術(shù)前通過X線檢查確定骨折的具體類型，根據(jù)骨折類型選擇6～12孔長度的鋼板，均采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)切開取前內(nèi)側(cè)，鋼板相應(yīng)預(yù)彎后置于脛骨內(nèi)側(cè)，使鋼板和骨面貼覆良好。開放性骨折患者應(yīng)常規(guī)清創(chuàng)，病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。若為粉碎性骨折，鋼板螺釘固定后，蝶形骨片應(yīng)用拉力釘進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，隨訪觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生率(骨折感染、釘板松動、延遲愈合、骨不連等)，骨折愈合情況，出現(xiàn)骨痂時間、負(fù)重時間、骨折愈合時間及內(nèi)固定取出時間等術(shù)后具體療效情況。

1.4 骨折愈合療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照謝春華等[4]文獻(xiàn)資料擬定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，骨折完全愈合，骨折線消失，患肢活動無疼痛；良，骨折端愈合，但骨折線尚未消失，患肢活動無疼痛；差，骨折線清晰，活動時伴明顯疼痛感。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間較對照組顯著縮短(P<0.01), 見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較±s)

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)時間比較

觀察組出現(xiàn)骨痂時間、負(fù)重時間、骨折愈合時間、內(nèi)固定取出時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)時間比較±s)

2.3 2組患者骨折愈合優(yōu)良率比較

觀察組骨折愈合優(yōu)良率為96.67%(58/60), 對照組骨折愈合優(yōu)良率為92.86%(52/56), 觀察組優(yōu)良率略高于對照組，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者骨折愈合優(yōu)良率比較[n (%)]

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組患者均隨訪10～22個月，平均(16.32±4.27)月。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(6/60), 對照組為21.43%(12/56), 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

脛骨干骨折后早期實施內(nèi)固定可促進(jìn)骨折愈合，常用的內(nèi)固定方法有鋼板螺釘固定術(shù)和帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)2種方式。鋼板螺釘固定術(shù)：需先行切開皮膚，在直視下復(fù)位固定，能獲得滿意的解剖復(fù)位；鋼板螺釘材料有較高的硬度，能承受較大張力，有助于促進(jìn)骨折愈合；鋼板螺釘固定后，無需再使用外固定，不會影響患者的膝關(guān)節(jié)功能[5]。本研究對照組56例患者中無1例膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生。以往報道鋼板固定并發(fā)癥發(fā)生率較帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)高，主要原因在于其過度重視解剖復(fù)位[5]，術(shù)中將較多的骨折碎片從骨膜上剝離，加之需要較大切口，對軟組織損傷較大，干擾了骨折端的血運，而骨折部位的血運及骨膜狀態(tài)關(guān)系到骨折愈合進(jìn)程，從而影響骨折的愈合。隨著對生物學(xué)固定術(shù)認(rèn)識的不斷加深，鋼板螺釘固定術(shù)逐漸得到完善和發(fā)展，如本研究中盡量減少對骨膜的剝離，將鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)，與脛骨后側(cè)及外側(cè)肌群的張力取得應(yīng)力平衡[7]，較好地符合生物力學(xué)原理。故本研究對照組并發(fā)癥發(fā)生率與帶鎖髓內(nèi)釘比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)切口較小，對軟組織破壞較小，對骨折處血運影響小，可促進(jìn)骨折愈合[8]。脛骨干骨折固定后起到類似內(nèi)夾板的作用，對骨折部位起到牢固的固定作用，對生物力學(xué)的干擾較小，能有效地對抗旋轉(zhuǎn)、扭轉(zhuǎn)等情況[9]，有助于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折恢復(fù)。2種固定術(shù)治療脛骨干骨折的優(yōu)劣臨床一直未統(tǒng)一[10]。王敏等[11]認(rèn)為，帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折比鋼板螺釘更符合力學(xué)原理，骨折愈合率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，療效優(yōu)于鋼板固定；而邢益仿[12]則認(rèn)為，帶鎖髓內(nèi)釘與鋼板固定均可獲得較好的療效。本研究2組患者療效與并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)，但觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間均較對照組縮短，表明帶鎖髓內(nèi)釘對機(jī)體的損傷相對較?。挥^察組出現(xiàn)骨痂時間、負(fù)重時間、骨折愈合時間及內(nèi)固定取出時間均顯著較對照組縮短(P<0.01)，表明帶鎖髓內(nèi)釘固定患者可早期下床鍛煉，有助于促進(jìn)骨折愈合進(jìn)程，縮短病程。

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