張 然

(北京市順義區(qū)空港醫(yī)院 疼痛科, 北京, 101318)

腰椎間盤突出臨床非常常見，是由外力導(dǎo)致患者腰椎間盤的退行性變而出現(xiàn)纖維環(huán)的破裂[1], 繼而髓核突出并壓迫神經(jīng)根、血管甚至脊髓，從而導(dǎo)致一系列的臨床癥狀[2]。其復(fù)發(fā)率很高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾，對生活質(zhì)量影響巨大[3]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，治療方法趨于多樣化[4], 微創(chuàng)也漸漸受到重視。本研究即探討和比較射頻消融、椎間盤旋切術(shù)治療腰椎間盤突出的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2010年1月—2014年1月在本院住院治療的腰椎間盤突出患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及CT等影像學(xué)檢查結(jié)果明確診斷為腰椎間盤突出的患者；年齡18～60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有心、肺、腎、肝等重要臟器功能不全者; ② 嚴(yán)重精神疾病患者; ③ 結(jié)核、腫瘤、感染等疾病者。

1.2 研究方法

入組患者根據(jù)治療方案隨機(jī)分為射頻消融組(觀察組)和椎間盤旋切術(shù)組(對照組)?；颊呔韬炇鸨狙芯康南嚓P(guān)知情同意書。入組患者治療前均需完善腰椎間盤造影檢查，以明確病變椎間盤。造影結(jié)束3 d后行射頻或旋切治療。觀察組患者射頻方案：入路選擇側(cè)后方，俯臥位，消毒，鋪巾，于患側(cè)棘突旁開口，利多卡因局麻，在C形臂的透視輔助下，穿刺針逐層進(jìn)針，直至目標(biāo)椎間盤，確保針尖點位于靶點，隨后取出穿刺針，將熱凝電極置入，確保電極在靶點處，且電刺激試驗證實周圍并無運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)。后予熱凝治療，在60 ℃、70 ℃、80 ℃不同溫度時均予熱凝1 min, 將神經(jīng)壓迫刺激癥狀復(fù)制后，將溫度調(diào)至90 ℃、95 ℃，再熱凝3～5 min。對照組患者旋切方案：俯臥位，腹部位置懸空、墊高，局麻，在C形臂的透視輔助下，確保穿刺針進(jìn)入靶椎間盤，將穿刺針拔出，接髓核旋切器，然后復(fù)查正側(cè)位的透視片，在其圖像引導(dǎo)下，實施旋切，保持旋切器以0.5～1 mm/s的速度向前推進(jìn)，一般單側(cè)旋切2～4通道，也可雙側(cè)行穿刺旋切。觀察組所用的射頻儀器購自北京北琪科技公司，型號為R-2000B，對照組所用的旋切器購自?？导吾t(yī)療器械公司。2組患者術(shù)后均予抗感染、補(bǔ)液等對癥治療，嚴(yán)密觀察患者病情，保持切口干燥，囑患者臥床休息，根據(jù)患者的疼痛反應(yīng)程度給予適量止疼藥物，3 d后囑患者適量下床行走，7 d后可予出院，術(shù)后堅持隨訪。比較2組患者術(shù)后24 h、7 d、3月、6月等各個時間點的疼痛視覺模擬評分法(VAS)。VAS疼痛評分根據(jù)患者的主觀疼痛感覺，在0～10分間進(jìn)行評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本組共納入研究對象100例，觀察組和對照組各50例，2組患者一般臨床資料包括年齡、性別、BMI、空腹血糖差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

2.2 2組患者在術(shù)前及術(shù)后各時間點的VAS評分比較

2組術(shù)前及術(shù)后各時間點的VAS評分見表2。結(jié)果提示: 2組患者術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.446,P=0.66); 觀察組患者術(shù)后24 h(t=2.209,P=0.030)、7 d(t=9.801,P<0.01)時高于對照組；術(shù)后3月(t=13.67,P<0.01)、6月(t=23.47,P<0.01)時卻顯著低于對照組。

表2 觀察組與對照組各時間點的VAS評分比較

2.3 2組治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，對照組共出現(xiàn)2例，均為術(shù)后切口感染。2組患者治療成功率(χ2=1.010，P=0.315)和不良反應(yīng)發(fā)生率(χ2=2.041，P=0.153)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

腰椎間盤突出是臨床常見和多發(fā)疾病，嚴(yán)重困擾著人們的身心健康。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，其治療方案漸趨多樣化，主要有保守治療、手術(shù)治療和微創(chuàng)3大類[5]。其中保守治療復(fù)發(fā)率較高，效果不夠確切；手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率也較高，創(chuàng)傷大，費用高，且存在一定的遠(yuǎn)期并發(fā)癥；微創(chuàng)技術(shù)作為一種新興技術(shù)，不僅可達(dá)到手術(shù)治療效果，還能在較大程度上避免術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[6]。椎間盤突出微創(chuàng)治療觀念最早可追溯至20世紀(jì)60年代，至今不到半個世紀(jì)，尤其是21世紀(jì)開始，人們對于健康要求不斷提高，醫(yī)療模式也發(fā)生較大的改變，患者對治療的微小創(chuàng)傷、減輕痛苦、恢復(fù)迅速、盡量減少并發(fā)癥等生理和心理性的要求，成為微創(chuàng)技術(shù)不斷并迅速發(fā)展的動力源泉，相應(yīng)的微創(chuàng)技術(shù)得到長足進(jìn)步。微創(chuàng)領(lǐng)域中微創(chuàng)脊柱外科非?；钴S，椎間盤微創(chuàng)治療是近些年來臨床醫(yī)學(xué)的一大亮點，受到患者的極大歡迎，脊柱外科、放射、介入、疼痛科等多個方向臨床醫(yī)師也對其抱著極大的積極性和熱情。本研究探討射頻消融和椎間盤旋切術(shù)2種相對常見的微創(chuàng)方案。腰椎間盤突出患者最常見的癥狀為腰痛，其疼痛原因主要包括以下2點：一為機(jī)械性壓迫，二為病變過程中炎性因子大量釋放所致。旋切術(shù)原理是通過鉸刀在椎間盤纖維環(huán)內(nèi)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，繼而取出髓核組織，減小椎間盤壓力，使突出組織回縮，而病變髓核組織在取出同時機(jī)體局部的炎性因子釋放水平也明顯減少，因此緩解臨床癥狀。但在操作過程中，病變髓核組織取出同時，正常的髓核組織相應(yīng)的也會受到影響，椎間隙降低。射頻治療原理是通過射頻穿刺針直接刺入病變靶點部位，對突出的髓核組織進(jìn)行消融，同時給予的熱凝能夠修復(fù)纖維環(huán)，對正常髓核組織損傷作用較小，其修補(bǔ)作用對于髓核的再次突出還具有預(yù)防作用。故而椎間隙高度不會降低，腰椎骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率相對較低。射頻熱凝術(shù)是在透視輔助下定位穿刺，確保定位準(zhǔn)確，治療過程中的溫度可以控制，相關(guān)參數(shù)的調(diào)整也可根據(jù)患者治療過程中的反應(yīng)進(jìn)行，整個治療過程有效而安全。而旋切術(shù)治療過程也需在透視嚴(yán)格監(jiān)視下實施，醫(yī)患在射線中暴露時間延長，而且病變髓核如出現(xiàn)分解，則治療效果較差。本研究選取患者疼痛VAS評分作為比較對象[7]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種微創(chuàng)方案的術(shù)后VAS疼痛評分相比術(shù)前水平有所升高，提示微創(chuàng)手術(shù)對患者亦是一種應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后24 h時患者治療過程中的麻醉藥物藥效已過，不可避免的出現(xiàn)切口疼痛感[8]。而在術(shù)后7 d、3月、6月時2組患者的VAS評分均明顯下降，提示2種方案對腰椎間盤突出的治療均有著顯著療效，且治療成功率均較高[9]。術(shù)后24 h、7 d時，旋切術(shù)患者的VAS疼痛評分均低于射頻組，提示旋切術(shù)的近期療效要相對優(yōu)于射頻消融術(shù)，而在術(shù)后3月、6月時，射頻消融術(shù)的VAS疼痛評分低于旋切術(shù)，提示射頻消融術(shù)的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于旋切術(shù)。而兩者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，安全性較高[10]。

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