張 鋒, 吐爾洪沙木沙克, 段宏泰

(新疆維吾爾自治區(qū)庫車縣人民醫(yī)院 普外科, 新疆 庫車, 842000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左、右膽管匯集處以上位置的結(jié)石。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石深藏于肝臟內(nèi)部，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，結(jié)石的數(shù)量和大小不定，因此在治療過程中存在較大困難[1]。臨床中常采用膽腸吻合術(shù)對患者進(jìn)行治療，可通過將阻塞部位的膽管與腸管直接吻合連接，使膽汁可通過腸管直接流出，從而緩解患者的病情狀況[2]。但是，多項(xiàng)研究[3-4]報(bào)道膽腸吻合術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療過程中存在較多的問題，包括術(shù)中的效果和術(shù)后狀況均受到質(zhì)疑。目前，臨床上主張采用部分肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，可根據(jù)肝臟解剖結(jié)構(gòu)對肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行徹底清除[5]，但是臨床中對于兩種術(shù)式的選擇尚存在一定的盲目性。本研究結(jié)合本院研究的實(shí)際情況和條件，對兩種術(shù)式的開展效果進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2010年4月—2014年3月本院接診的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者100例，整個(gè)研究在患者及其家屬的知情同意下進(jìn)行并經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者均行B超、X線膽道造影，符合肝內(nèi)膽管結(jié)石的影像學(xué)特征; ② 患者均在知情同意下完成研究，并簽署了知情同意書; ③ 患者均為手術(shù)及麻醉的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有部分肝切除術(shù)與膽腸吻合術(shù)禁忌證的患者; ② 伴有嚴(yán)重的心、腎、肺等臟器的損傷的患者; ③ 隨訪過程中，失訪的患者。所有患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組患者年齡為24～54歲；病程為7個(gè)月～9年。對照組患者年齡為27～57歲；病程為10個(gè)月～10年。2組患者的年齡、性別、病變部位及手術(shù)史等情況無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

所有患者術(shù)前均進(jìn)行B超、X線及膽道鏡等相關(guān)影像學(xué)檢查。觀察組患者采用部分肝切除術(shù)治療：27例患者行左外葉肝切除術(shù)，13例行左半肝切除術(shù)，4例患者行右前葉肝臟切除術(shù)，2例行右后葉肝臟切除術(shù)，1例行右半肝切除術(shù), 2例行右外葉及右半肝切除術(shù)，1例行左外葉及左半肝切除術(shù)。對照組患者采用膽腸吻合術(shù)治療: ① 將肝外膽管切開，肝門部位狹窄的患者，可行膽道整形術(shù); ② 將病變的肝臟切除，并在膽道鏡下進(jìn)行取石; ③ 膽腸吻合形成的輸入空腸，移至皮下，并用銀夾。

1.3 觀察指標(biāo)

分析記錄2組患者的術(shù)中情況，包括觀察記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間，并采用相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后療效進(jìn)行評定分析[6]，隨訪調(diào)查中記錄分析2組患者的并發(fā)癥的情況。具體的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：患者術(shù)后影像學(xué)檢查顯示結(jié)石被徹底清除，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)效果良好；良：患者術(shù)后仍有少量殘留結(jié)石存在，存在部分癥狀，但不影響患者的生活質(zhì)量；差：患者術(shù)后有明顯的結(jié)石殘留，病情并未顯著改善，甚至有加重的趨勢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon兩樣本比較法)進(jìn)行，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)情況及術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.01), 手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況及住院時(shí)間比較

2.2 2組療效比較

觀察組中優(yōu)30例，良18例，差2例，優(yōu)良率為96.0%; 對照組中優(yōu)14例，良29例，差7例，優(yōu)良率為86.0%。觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-3.3236,P=0.0009)。

2.3 2組患者的石殘留率和復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者的結(jié)石殘留率和結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為6.0%(3/50)和14.0%(7/50), 顯著低于對照組的24.0%(12/50)和32.0%(16/50), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生重癥膽管炎0例，腹腔感染2例，膽漏1例，膽道出血0例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%; 對照組發(fā)生重癥膽管炎1例，腹腔感染4例，膽漏2例，膽道出血1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)比較無顯著差異(χ2=2.5536,P=0.1100)。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床中較為常見的疾病。臨床研究[7]顯示，肝內(nèi)膽管結(jié)石是由于肝內(nèi)細(xì)菌感染、膽汁淤積等多種原因造成。臨床中常采用外科手術(shù)的方式對患者進(jìn)行治療，常選用的手術(shù)方式有部分肝切除術(shù)和膽腸吻合術(shù)兩種[8]。膽腸吻合術(shù)是指將膽總管和空腸(小腸的上段)做“Y”形吻合，從而將肝內(nèi)淤積的膽汁排出體外，從而改善患者的臨床癥狀[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)采用該術(shù)式進(jìn)行治療的患者有一定效果，手術(shù)優(yōu)良率為86.0%。但是，臨床學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)膽腸吻合術(shù)在操作過程中存在操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中出血量較多、患者術(shù)后的住院時(shí)間較長等確定，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[10-11]。

本研究也對患者的術(shù)中情況進(jìn)行了記錄，發(fā)現(xiàn)患者的術(shù)中出血量為(267.8±43.4) mL, 手術(shù)時(shí)間也長達(dá)(104.6±19.0) min, 住院時(shí)間為(15.6±2.8) d。患者術(shù)中出血量較多，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均較長，與國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究均一致。多位學(xué)者[12]研究發(fā)現(xiàn)，采用膽腸吻合術(shù)進(jìn)行治療后，膽道造影顯示的結(jié)石殘留率較高，術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率也較高，表明術(shù)后的遠(yuǎn)期效果也較差，在本次研究中也得到了驗(yàn)證。患者的結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率均較高，分別為24%和32%。多項(xiàng)研究均顯示膽腸吻合術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的效果不佳，患者術(shù)中和術(shù)后效果較差，且患者術(shù)后的殘石率和復(fù)發(fā)率也較高[13-14]。部分肝切除術(shù)是在肝切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種根據(jù)肝臟解剖結(jié)構(gòu)，并結(jié)合患者的結(jié)石情況開展的一種肝臟局部分葉的切除手術(shù)。部分肝切除術(shù)可將外傷所致的失去活力、脫落的肝組織碎塊及部分肝葉、肝段切除，并直接在創(chuàng)面上進(jìn)行止血[14]。

相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)采用部分肝切除術(shù)可對患者的臨床癥狀進(jìn)行顯著改善，且在手術(shù)過程中，由于結(jié)合患者的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)操作，因此對肝組織的損傷較小，術(shù)中出血量也較少[15-16]。本研究采用部分肝切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者實(shí)施手術(shù)，手術(shù)的優(yōu)良率高達(dá)96.0%，患者術(shù)中出血量減少為(195.5±40.3) mL, 手術(shù)時(shí)間縮短至(67.8±18.9) min, 住院時(shí)間縮短至(10.9±2.3) d, 充分顯示了部分肝切除術(shù)的效果。此外，患者的結(jié)石殘留率和結(jié)石復(fù)發(fā)率均較低，分別為6.0%和14.0%, 證實(shí)了多項(xiàng)研究中顯示的部分肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的優(yōu)勢。兩種手術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率方面也無明顯差異，進(jìn)一步證實(shí)了兩種手術(shù)在治療過程中的安全性。總之，部分肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中療效顯著、安全性高，值得推廣應(yīng)用。

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