楊海英

(四川省仁壽縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 四川 仁壽, 620500)

急性呼吸窘迫綜合征是臨床常見(jiàn)急癥，根據(jù)病因不同分為肺內(nèi)源性及肺外源性，其病理生理及治療策略選擇均有所不同[1]。肺復(fù)張是實(shí)現(xiàn)開(kāi)放塌陷肺泡的主要方法，也是急性呼吸窘迫綜合征肺保護(hù)性通氣策略的有效補(bǔ)充。常見(jiàn)的方法有控制性肺膨脹、呼吸末正壓遞增法、壓力控制法。本研究采用壓力控制法治療肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征，探討其臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年4月—2013年4月收治的肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征患者42例，均符合1994年歐美急性呼吸窘迫綜合征聯(lián)席會(huì)議ARDS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除有肺復(fù)張治療禁忌證患者，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)血壓明顯增高、嚴(yán)重胸外傷合并氣胸、血胸者。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組及觀察組，每組21例。觀察組男13例，女8例，年齡23～71歲，平均(52.32±4.32)歲；對(duì)照組男12例，女9例，年齡22～70歲，平均(52.43±5.26)歲。2組患者的一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者都密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予咪唑安定和芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，選擇西門子呼吸機(jī)SIMV模式，控制潮氣量為6～8 mL/kg，8 h進(jìn)行一次血?dú)夥治?，若氧合指?shù)<200則加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，進(jìn)行肺復(fù)張術(shù)，復(fù)張前后嚴(yán)密檢測(cè)肺靜態(tài)順應(yīng)性。

對(duì)照組患者使用控制性肺膨脹法治療，具體如下：采用西門子Maquet Servoi呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)至持續(xù)氣道正壓模式，壓力水平40 cmH2O, 持續(xù)40 s, 隨后恢復(fù)常規(guī)通氣模式。觀察組患者使用壓力控制法治療，具體如下：調(diào)節(jié)呼吸機(jī)至壓力支持模式，設(shè)置PEEP 20 cmH2O, 支持壓力20 cmH2O, 氣道峰壓不低于45 cmH2O, 維持1 min, 隨后恢復(fù)常規(guī)通氣模式?；虺霈F(xiàn)心率>140次/min、動(dòng)脈血氧飽和度<90%、收縮壓<90 mmHg, 應(yīng)立即終止肺復(fù)張，恢復(fù)原有通氣模式。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者接受不同的肺復(fù)張治療前后氧合指數(shù)及肺靜態(tài)順應(yīng)性的變化。觀察2組患者接受不同的肺復(fù)張治療前后心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓的變化。觀察2組患者接受治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生情況(如肺氣腫、心搏驟停、血壓驟降等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料用樣本數(shù)(n)或率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后呼吸指標(biāo)變化

2組患者接受治療前的呼吸指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05),治療后觀察組的氧合指數(shù)及肺靜脈順應(yīng)性顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后呼吸指標(biāo)變化

2.2 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05), 但觀察組患者治療前后心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等波動(dòng)幅度均顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

2.3 2組治療安全性比較

觀察組治療后發(fā)生肺氣腫0例，心搏驟停0例，血壓驟降1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%; 對(duì)照組治療后發(fā)生肺氣腫2例，心搏驟停1例，血壓驟降2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%。觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由炎癥反應(yīng)所致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增加引起的臨床綜合征，該病急性起病，是以頑固低氧血癥為特征[3]。從病因?qū)W上可以將ARDS分為肺內(nèi)源性與肺外源性。傳統(tǒng)理論學(xué)認(rèn)為，不同病因?qū)е碌腁RDS其病理生理改變并無(wú)明顯差異，在接受呼吸末正壓治療后的效果也相同。隨著呼吸內(nèi)科的發(fā)展，各種理論被不斷拓展，目前作者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，不同病因的ARDS其病理生理改變具有明顯的差異[4]。肺內(nèi)源性ARDS的病理?yè)p傷以肺泡腔內(nèi)的改變?yōu)橹?，首先累及肺泡上皮，?dǎo)致肺泡腔內(nèi)聚集膠原蛋白、中性粒細(xì)胞等，引發(fā)肺實(shí)變[5]。而肺外源性ARDS其肺泡腔的結(jié)構(gòu)相對(duì)正常，疾病首先累及肺血管，導(dǎo)致其充血、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增加、炎性細(xì)胞聚集等[6]。

有學(xué)者研究顯示，肺內(nèi)源性ARDS由于存在肺實(shí)變，其肺彈性阻力高于肺外源性ARDS，而胸壁彈性阻力卻較小。肺彈性阻力增加會(huì)導(dǎo)致跨壁壓增加，增加氣壓傷發(fā)生概率，而胸壁阻力增加會(huì)影響心血管功能，因此在選擇肺保護(hù)性通氣策略時(shí)應(yīng)充分考慮到以上差異，合理選擇適當(dāng)?shù)耐獠呗訹7]。本研究選擇壓力控制法及控制性肺膨脹法進(jìn)行對(duì)比研究，從結(jié)果可知，選擇壓力控制法進(jìn)行肺復(fù)張的患者其呼吸功能指標(biāo)優(yōu)于使用控制性肺膨脹法的患者，且其進(jìn)行肺復(fù)張時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，復(fù)張后的并發(fā)癥發(fā)生率較低。這一結(jié)果也與林小茂[8]的研究結(jié)果一致。

由于肺內(nèi)源性ARDS主要病變?cè)诜闻荩鋬?nèi)充滿水腫液及細(xì)胞碎片等，想要復(fù)張肺泡是十分困難的，因此選擇壓力控制法，使用壓力支持模式，應(yīng)用足夠的開(kāi)發(fā)壓使得肺泡能夠重新擴(kuò)張[9]。在壓力控制法實(shí)施過(guò)程中，存在影響患者循環(huán)系統(tǒng)的情況，可能出現(xiàn)動(dòng)脈壓降低、中心靜脈壓升高等，但是這種改變比較短暫，一般在肺復(fù)張結(jié)束后即可恢復(fù)。且壓力控制法相較于氣壓肺復(fù)張方法具有循環(huán)影響小的優(yōu)勢(shì)，也有利于患者的肺復(fù)張后恢復(fù)[10]。

[1] 杜全勝, 申麗雯, 劉秀清, 等.嘆氣法肺復(fù)張對(duì)肺外源性和肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征療效的影響[J].重慶醫(yī)學(xué), 2011, 40(33): 3375.

[2] Villar J, Perez-Mendez L, Kacmarek R M.Current definitions of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome do not reflect their true severity and outcome[J].Intensive Care Med, 1999, 25: 930.

[3] 李震, 齊心, 陳興, 等.重型顱腦損傷合并ARDS18例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2008, 8(27): 6755.

[4] 槐永軍, 馬壯, 史亮, 等.APACHEⅡ評(píng)分及氧合指數(shù)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征預(yù)后影響的分析[J].臨床軍醫(yī)雜志, 2009, 37(04): 624.

[5] Plataki M, Hubmayr R D.The physical absis of ventilator-induced lung injury[J].Expert Rev Respir Med, 2010, 4(03): 373.

[6] 杜全勝, 劉秀清.嘆氣法肺復(fù)張對(duì)肺外源性和肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征療效的影響[J].重慶醫(yī)學(xué), 2011, 40(33): 3375.

[7] 槐永軍, 張紹敏, 馬壯, 等.急性呼吸窘迫綜合征預(yù)后的影響因素探討[J].臨床軍醫(yī)雜志, 2010, 38(06): 943.

[8] 林小茂, 王存, 陳亮.不同肺復(fù)張方法在肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征治療中應(yīng)用比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2010, 5(12): 26.

[9] 劉于紅, 鄒曰坤, 張志成.肺復(fù)張策略治療內(nèi)源性和外源性急性呼吸窘迫綜合征效果的比較研究[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào), 2008, 21(1): 7.

[10] 汪洋, 劉曉偉, 劉志.不同壓力控制性肺膨脹對(duì)內(nèi)源性急性肺損傷療效分析[J].山東醫(yī)藥, 2011, 51(52): 37.