徐日安

(廣西壯族自治區(qū)梧州市桂東人民醫(yī)院, 廣西 梧州, 543001)

脾功能亢進是以脾腫大、外周血細胞減少、感染、出血傾向以及骨髓造血功能代償性增強等為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。導致脾功能亢進的原因較多，其中肝硬化可導致脾功能亢進的發(fā)生[1]。對肝硬化脾功能亢進患者采用脾切除術，可有效改善患者脾腫大、外周血細胞減少以及骨髓造血功能代償性增強等臨床表現(xiàn)。但因該病患者多一般情況較差，肝功能失代償，且多合并較為明顯的腹水或低蛋白血癥，對手術造成較大限制[2]。近年來隨著微創(chuàng)技術在臨床推廣，介入手術也得到廣泛的應用，且在多學科領域均取得較為可喜的成效，其以創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點而受到歡迎[3]。本文回顧性分析74例患者的臨床資料，探討脾動脈部分栓塞術治療肝硬化脾功能亢進患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年7月—2013年6月收治的肝硬化脾功能亢進患者74例，男41例，女33例，年齡21～63歲，平均(41.4±19.8)歲。所有患者均經腹部超聲、CT或MRI等影像學檢查明確診斷。其中，慢性乙肝肝硬化患者67例，慢性丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化4例，其他1例。Child分級：A級者58例，B級者16例。所有患者均有脾大表現(xiàn)，重度脾大16例，中度脾大58例。所有患者均除外肝癌，除外其他系統(tǒng)性疾病，無心、肺、腎等重要臟器功能障礙性疾病。將上述所有患者根據(jù)入院先后順序隨機分為觀察組與對照組，每組37例，2組患者在性別、年齡、肝臟原發(fā)疾病、肝功能、脾腫大程度等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者均接受脾切除術治療。均于全身麻醉下實施手術，于左肋緣下切開腹壁皮膚、皮下組織進入腹腔，將脾動脈主干進行結扎，并將脾胃動脈、脾腎動脈及脾膈動脈韌帶分離，將脾臟完整切除，徹底止血后置管引流，關閉腹腔。術后給予廣譜抗生素靜滴3～5 d預防感染。

1.2.2 觀察組患者均給予脾動脈部分栓塞術治療。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，經皮右側股動脈穿刺插管，導管選擇脾動脈造影，實質期顯示脾臟體積增大，將導管超選擇插入脾動脈遠段，在X線透視下，經導管緩慢注入經高壓消毒的明膠海綿顆粒，當血流速度減慢后，停止注入栓塞材料，再行造影顯示3級分支呈枯支狀改變，栓塞面積約30%～40%, 拔管后加壓止血15 min, 包扎傷口。

1.3 觀察指標

所有患者均于術前、術后1周、1個月、1年時行血常規(guī)檢查(了解白細胞、紅細胞、血小板計數(shù))，同時詳細記錄所有患者住院時間、住院費用及并發(fā)癥情況并進行對比分析。

2 結 果

2.1 2組患者手術情況比較

觀察組患者總住院時間顯著短于對照組(P<0.01), 總住院費用顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者手術情況比較

2.2 2組患者手術前后血細胞變化

2組患者術前白細胞、紅細胞、及血小板計數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術前后2組患者紅細胞未見明顯變化(P>0.05); 但2組術后白細胞及血小板計數(shù)均顯著增高(P<0.01)，且術后1周2組白細胞均顯著高于其他各時點(P<0.01)，術后1個月、術后1年則穩(wěn)定在正常水平；術后1個月兩組血小板計數(shù)均顯著高于其他各時點(P<0.01)，而至術后1年時，則恢復至正常穩(wěn)定水平。見表2。

表2 2組患者手術前后血細胞變化比較

2.3 2組患者并發(fā)癥及死亡情況比較

觀察組：37例患者術后均有不同程度發(fā)熱，但體溫均在38.5 ℃以下，腹脹腹痛7例，術后短暫性腹水7例(均為Child B級患者，予以抗生素靜滴3～5 d癥狀緩解)，于術后3～5 d恢復，并發(fā)癥發(fā)生率為100%，無患者死亡；對照組：術后發(fā)熱22例，體溫均在38.5 ℃以下，未予處理，于術后3～5 d恢復，敗血癥4例，切口感染6例，其中3例患者因敗血癥死亡，另外1例因術中血管結扎處破裂導致大出血死亡，并發(fā)癥發(fā)生率為86.5%, 死亡率為10.8%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組(χ2=5.3623,P<0.05), 但死亡率顯著低于對照組(χ2=4.2286,P<0.05)。

3 討 論

脾臟作為人體最大的淋巴器官，具有重要的免疫功能，淋巴細胞的生成以及多種抗體的合成均在脾臟內完成，同時脾臟對于衰老血細胞、寄生蟲、細菌及碎屑等也具有一定清除能力，并且也是人體內的重要血液儲存庫。脾功能亢進患者脾臟明顯腫大，脾靜脈竇也相應擴大，造成其內部網狀內皮細胞增多，進而對脆弱血細胞的破壞、對血小板的吞噬作用也將增強，進而導致白細胞、紅細胞以及血小板等血細胞的減少[4]。肝硬化是中國的常見病、多發(fā)病，臨床主要以肝功能減退以及門脈高壓為主要特征。長時間門脈高壓將造成脾臟的血液回流障礙，進而導致脾瘀血加重，繼發(fā)脾功能亢進。脾功能亢進臨床主要表現(xiàn)為一種或多種血細胞計數(shù)的降低以及骨髓造血功能的代償性增強[5]。脾切除術是治療該病的一種效果顯著的外科治療手段，近年來相關研究表明，全脾切除術后患者機體免疫功能將明顯減低，造成爆發(fā)性感染的概率明顯增高，尤其在未成年患者，脾切除術后患者的感染率高出脾未切除患者58倍，而死亡率則高出200倍，數(shù)字驚人[6-7]。近年來隨著微創(chuàng)、介入等技術的不斷發(fā)展和在臨床各學科的推廣應用，已取得較好的臨床效果。脾動脈部分栓塞術指的是通過阻斷脾實質供血動脈導致脾組織不可逆的缺血壞死，在栓塞后的2～3周后，壞死區(qū)內可有新的肉芽組織生成，并繼以纖維化，而纖維組織將對脾組織的再生產生抑制作用，起到縮小脾臟體積、減弱脾臟對血細胞的破壞及吞噬作用的目的[8-9]。為探討部分脾動脈栓塞術在肝硬化脾功能亢進患者中的應用效果，本文回顧性分析37例患者的臨床資料，并與采用外科脾切除治療的37例患者進行對比分析。結果顯示，觀察組患者總住院時間顯著短于對照組(P<0.01), 總住院費用顯著低于對照組(P<0.01), 脾部分栓塞術對患者創(chuàng)傷較小，術后恢復較快，且無需行復雜操作的外科手術，故住院時間相對較短，同時住院費用也相對較低。2組患者手術前后紅細胞無明顯變化(P>0.05); 但術后白細胞及血小板均顯著增高(P<0.01), 白細胞在術后1周達到高峰，之后逐漸降至正常并維持穩(wěn)定；術后1個月血小板達到高峰，至術后1年時則恢復至正常穩(wěn)定水平，但2組患者比較差異均無統(tǒng)計學意義。說明2種治療方法均能有效改善脾功能亢進的癥狀體征，且療效基本相當。還有研究指出，脾是人體的重要免疫器官，脾切除術可能對機體免疫功

能起到不同程度的不利影響，導致患者術后免疫功能的大幅降低，不利于病情的恢復及術后的生活質量[10]。部分脾動脈栓塞術由于僅栓塞30%～50%的脾動脈，保留了部分供血，避免了脾臟缺血部分壞死、機化，既能改善脾功能亢進狀態(tài)，同時又保留了部分脾的免疫功能，達到了部分脾切除的效果[11]。2組并發(fā)癥統(tǒng)計結果顯示，部分脾動脈栓塞術患者雖然術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，但無死亡病例；脾切除術患者因創(chuàng)傷較大，免疫功能損傷較重，故術后感染、敗血癥等發(fā)生率相對較高，另外開腹手術出血量較大，本研究中脾切除組死亡4例。

綜上所述，作者認為，脾切除術與部分脾動脈栓塞術均能有效緩解肝硬化脾功能亢進狀態(tài)，但部分脾動脈栓塞術因創(chuàng)傷小、術后恢復快、保留部分脾功能，對患者免疫功能的保留及術后恢復、生活質量等均具有積極意義，因此臨床應慎重選擇脾功能亢進治療方法，條件允許情況下建議盡可能行部分脾動脈栓塞術。

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