謝慧君, 袁明明, 王偉偉, 蔡德巍

(江蘇省南通瑞慈醫(yī)院 病理科, 江蘇 南通, 226000)

宮頸癌為女性多發(fā)惡性疾病，治愈率低，轉(zhuǎn)移率與復(fù)發(fā)率高，近年其發(fā)病率高居女性惡性腫瘤的第2位[1]。早期宮頸癌首選手術(shù)治療，術(shù)前行新輔助化療可使癌細(xì)胞局限，縮小腫瘤，殺滅腫瘤細(xì)胞，為手術(shù)創(chuàng)造條件，同時(shí)可提高患者的3年無(wú)瘤生存率[2]。對(duì)宮頸癌前病變及癌后的診斷, 對(duì)提高手術(shù)成功率及防止復(fù)發(fā)有重要意義。傳統(tǒng)方法主要采用宮頸細(xì)胞涂片和活體組織學(xué)檢查診斷宮頸癌，有一定局限性且易受觀察者主客觀因素的影響[3]。近年隨著細(xì)胞因子廣泛應(yīng)用于宮頸癌診斷與治療，將細(xì)胞學(xué)與免疫組化研究方法結(jié)合起來(lái), 增加了宮頸癌診斷的準(zhǔn)確率，從而提高臨床治療效果。本組探討宮頸癌患者新輔助化療前后Survivin、VEGF、Ki-67的表達(dá)及其臨床意義，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2010年1月—2013年10月收治43例宮頸癌患者，均經(jīng)病理學(xué)診斷確診且為初治者。年齡54～78歲，平均(64.1±2.3)歲。組織學(xué)分級(jí)：G1級(jí),4例; G2級(jí), 24例; G3級(jí), 15例。組織分化：高分化12例，中分化23例，低分化8例。FIGO分期[4]: ⅠB2期 9例，ⅡA2期4例, ⅡB期 30例。病理報(bào)告：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者18例，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者25例。按照腫瘤生長(zhǎng)類(lèi)型分為：內(nèi)生型11例，外生型18例，潰瘍型10例，頸管型4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：化療禁忌證者；合并其他惡性腫瘤者；心電圖異常者；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L, 血小板計(jì)數(shù)≥100×109。43例患者均簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 新輔助化療方法：采用TP方案，第1天，紫杉醇脂質(zhì)體(160 mg/m2); 第2、3天奈達(dá)鉑(80 mg/m2); 給藥后間隔3周后，再給用1個(gè)療程，共用2個(gè)療程。療程結(jié)束后手術(shù)切除病灶，予子宮廣泛切除，同時(shí)行盆腔清掃術(shù)。

1.2.2 Survivin、VEGF和Ki-67檢測(cè)：化療前行宮頸組織活檢，術(shù)后標(biāo)本切片進(jìn)行檢測(cè)。免疫組織化學(xué)試劑均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，應(yīng)用SP法，按照試劑盒要求進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR), 腫瘤完全消退；部分緩解(PR)，腫瘤顯著減少且體積縮小大于50%; 無(wú)效(SD), 腫瘤體積有減少，但縮小不到50%; 進(jìn)展(PD)，腫瘤變大，或者影像學(xué)檢查有新病灶出現(xiàn)。總有效率=完全緩解率+緩解率。Survivin、VEGF和Ki-67檢測(cè)陽(yáng)性率：陽(yáng)性，細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核中可見(jiàn)棕黃色顆粒分；弱陽(yáng)性(+), 黃色占0～5%; 陽(yáng)性(2+)，黃色占26%～50%; 強(qiáng)陽(yáng)性(3+)，黃色占> 50%。

1.4 觀察指標(biāo)

分析新輔助化療前、后Survivin、VEGF和Ki-67的表達(dá)；新輔助化療的臨床總有效率；療效與Survivin、VEGF和Ki-67的表達(dá)。

2 結(jié) 果

2.1 Survivin、VEGF和Ki-67表達(dá)

化療前Survivin、VEGF和Ki-67的陽(yáng)性率分別為81.4%(35/43)、65.1%(28/43)、76.7%(33/43),化療后分別為44.2%(19/43)、18.6%(8/43)、20.9%(9/43),化療前與化療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。見(jiàn)表1。

表1 新輔助化療前、后Survivin、VEGF和Ki-67表達(dá)情況(n)

2.2 新輔助化療的臨床總有效率

43例宮頸癌化療后, CR 14.0%(6/43), PR 65.1%(28/43), SD 18.6%(8/43)，PD 2.3%(1/43)，臨床總有效率達(dá)為79.1%(34/43)。

2.3 有效率與Survivin、VEGF和Ki-67表達(dá)

Survivin陽(yáng)性率完全緩解患者為0%(0/6), 部分緩解為35.7%(10/28)，而無(wú)效100%(8/8)和進(jìn)展中100%(1/1),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005); VEGF完全緩解的患者陽(yáng)性率為0%(0/6)，部分緩解為3.6%(2/28), 無(wú)效62.5%(5/8)和進(jìn)展中100%(1/1),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005); Ki67陽(yáng)性率在完全緩解患者為16.7%(1/6)，部分緩解為3.6%(1/28), 無(wú)效100%(8/8)和進(jìn)展中100%(1/1),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。見(jiàn)表2。

表2 化療后有效率與Survivin、VEGF和Ki-67表達(dá)(n)

3 討 論

宮頸癌是發(fā)病率僅次于乳腺癌的女性常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較多，且近年來(lái)發(fā)病有年輕化趨勢(shì)[6]，其治療目前多采用手術(shù)與新輔助化療聯(lián)合治療。新輔助化療是指在宮頸癌手術(shù)前或放療前，行2～3個(gè)療程化療，主要針對(duì)高危型宮頸癌進(jìn)行治療，可減少宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織侵襲率和血管間隙受侵率等不良預(yù)后，目前被廣泛應(yīng)用[7]。本組采用新輔助化療即采用TP方案，給予紫杉醇脂質(zhì)體與奈達(dá)鉑聯(lián)合應(yīng)用。紫杉醇是目前唯一可促進(jìn)微管聚合的新型抗腫瘤藥物，可使腫瘤細(xì)胞停止于G2和M期，抑制腫瘤細(xì)胞合成，促進(jìn)其凋亡，其脂質(zhì)體具有靶向定位性。奈達(dá)鉑與紫杉醇配合可以提高抑瘤率，交叉使用無(wú)耐藥性、不良反應(yīng)發(fā)生率[8]。宮頸癌的發(fā)生不僅與癌細(xì)胞的異常增殖有關(guān)，與細(xì)胞分化水平的改變也具有密切關(guān)系，是細(xì)胞癌變的關(guān)鍵步驟[9]。因此近年有關(guān)細(xì)胞因子的異常表達(dá)研究也受到了關(guān)注。宮頸上皮內(nèi)瘤變與HPV感染、抑癌基因的失活、細(xì)胞癌基因的激活均有一定的相關(guān)性。Survivin是凋亡抑制蛋白(IAPs)家族的一員，參與宮頸癌細(xì)胞的激活。正常生理?xiàng)l件下胚胎發(fā)育受Survivin調(diào)控，同時(shí)在成人的大腸黏膜、子宮內(nèi)膜等組織中Survivin均有低表達(dá)。而在惡性腫瘤組織中，如卵巢癌、宮頸癌、乳腺癌中Survivin為異常表達(dá)增高,因此可用來(lái)預(yù)示診斷疾病及進(jìn)展情況[11-12]。Survivin在正常宮頸組織中呈現(xiàn)低表達(dá)，在宮頸炎組織中略有升高為微量表達(dá)，而在宮頸上皮內(nèi)瘤變及早期宮頸癌中呈高表達(dá)，隨著宮頸病變的進(jìn)展，表達(dá)增加，與CIN級(jí)別的升高呈正相關(guān)[13-14]。本組研究表明，化療前Survivin表達(dá)為81.4%，新輔助化療后陽(yáng)性率為44.2%, 表明化療前惡性宮頸病變中Survivin為高表達(dá)，治療后完全緩解患者中Survivin陽(yáng)性率為0%, 部分緩解為35.7%, 而在無(wú)效和進(jìn)展中Survivin陽(yáng)性率均為100%，表明Survivin可反映宮頸疾病的進(jìn)展，可以作為宮頸癌的預(yù)測(cè)及診斷指標(biāo)。VEGF是重要的血管生成因子，VEGF可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生有絲分裂，有較強(qiáng)地促進(jìn)血管生長(zhǎng)作用，對(duì)腫瘤新生血管生長(zhǎng)起到重要的促進(jìn)作用，在腫瘤增生及復(fù)發(fā)中可刺激腫瘤血管新生[15-16]。VEGF高表達(dá)可使腫瘤生長(zhǎng)呈不可控性，同時(shí)新生血管結(jié)構(gòu)的不完整性和血管通透性增加，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞間隙增寬，腫瘤細(xì)胞更易進(jìn)入血液循環(huán)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此VEGF高表達(dá)不僅與癌癥發(fā)病有關(guān)，還與癌癥的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性[17]。本組研究表明，化療前VEGF表達(dá)為65.1%, 新輔助化療后陽(yáng)性率為18.6%, 表明化療前惡性宮頸病變中VEGF為高表達(dá)，新輔助化療后完全緩解患者中VEGF陽(yáng)性率為0%, 部分緩解為7.1%, 而在無(wú)效和進(jìn)展中, VEGF陽(yáng)性率分別為62.5%及100%, 表明VEGF可作為宮頸癌的診斷指標(biāo)。Ki67是一種細(xì)胞增殖標(biāo)記物,是一種在細(xì)胞G1、G2、S、M期均會(huì)出現(xiàn)的核抗原，是近年最有前途的腫瘤標(biāo)記物。正常生理?xiàng)l件下正常宮頸有表達(dá), 在診斷宮頸病變時(shí), Ki67常與其他抗體聯(lián)合診斷腫瘤[18-19]。Ki67水平變化與癌癥進(jìn)展程度密切相關(guān)，可直接反映癌細(xì)胞增殖的程度，許多腫瘤研究中顯示與腫瘤的分化程度、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)，因此被廣泛用于癌癥的基因檢測(cè)因子。本組研究表明，化療前Ki67表達(dá)為76.7%, 新輔助化療后陽(yáng)性率為18.6%, 表明化療前的惡性宮頸病變中Ki67為高表達(dá)，新輔助化療后完全緩解患者中Ki67陽(yáng)性率為16.7%, 部分緩解為3.6%, 而在無(wú)效和進(jìn)展中, Ki67陽(yáng)性率均為100%。

綜上所述, Survivin、VEGF和Ki-67在新輔助化療前陽(yáng)性率顯著高于新輔助化療后，治療有效的患者陽(yáng)性率明顯著低于無(wú)效患者。因此Survivin、VEGF和Ki-67在診斷宮頸癌疾病進(jìn)展方

面有一定的應(yīng)用價(jià)值。但由于本組樣本量較小，且未比較不同病理分級(jí)、淋巴是否轉(zhuǎn)移、腫瘤大小與相關(guān)基因因子表達(dá)的關(guān)系，同時(shí)3個(gè)基因因子之間的表達(dá)有無(wú)關(guān)聯(lián)也暫未涉及，因此尚待進(jìn)一步的研究探討。

[1] Parkin M D, Bray F, Ferlay J, et al.Estimating the world cancer burden: Globoean 2008[J].Int J Cancer, 2010, 94(8): 153.

[2] 霍學(xué)青, 邢建紅, 張玲平, 等.新輔助化療聯(lián)合放療在局部晚期宮頸癌治療中的作用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥, 2011, 18(3): 343.

[3] Negri G, Egarter Vigl E, kasal A, et al.P16 INK4A is a useful marker for the diagnosis of Aden carcinoma of the cervix uteri and its precursors: an immunohistochemical study with immunocytochemical correlation s1[J].Am J Surg Pathol, 2003, 27: 187.

[4] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 265.

[5] 武慶珍.新輔助化療對(duì)宮頸癌患者血清CA125和VEGF的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊, 2013, 40(22): 49.

[6] Horn L C, Fischer U, Raptis G, et al.Tumor size is of prognostic value in snrglcally treated FIGO stage Ⅱ cervical cancer[J].Gynecol Oncol, 2007, 107(2): 310.

[7] 霍學(xué)青, 邢建紅, 張玲平, 等.新輔助化療聯(lián)合放療在局部晚期宮頸癌治療中的作用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥, 2011, 18(3): 343.

[8] 顏琳, 黃磊, 張慶華.紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合奈達(dá)鉑治療宮頸癌74例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013年,32(9):1146.

[9] 楊蓉, 江維, 李隆玉, 等.5577例子宮頸癌住院病例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2010, 45(5): 386.

[10] Nachmias B,Ashhab Y,Ben-Yehuda D.The inhibitor of apoptosis protein family (IAPs):an emerging therapeutictarget in cancer[J].Semin Cancer Biol,2004, 14(4): 231.

[11] 孫友文, 吳逵.Survivin與泌尿系常見(jiàn)惡性腫瘤關(guān)系的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué), 2011, 32(1): 117.

[12] 完曉菊, 王保龍.Survivin及其在腫瘤治療中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].國(guó)際免疫學(xué)雜志, 2009, 32(2): 152.

[13] 郭海榮.Survivin在早期宮頸癌中的表達(dá)及臨床意義[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 28(2): 55.

[14] Lee J P, Chang K H, Hart J H, et al.Survivin, a novel antiapoptosis inhibitor, expression in uterine cervical cancer and relationship with prognostic factors[J].Int J Gynecol Cancer, 2005, 15(1): 113.

[15] 白 雪, 黃可欣, 馬洪喜.宮頸癌患者血清和癌組織中NF-B及TNF-a蛋白的表達(dá)及其意義[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2013, 4(3): 773.

[16] 徐勤, 劉麗萍, 楊麗華.HPV病毒負(fù)荷量與血清VEGF預(yù)測(cè)宮頸癌新輔助化療效果的價(jià)值探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2013, 1(2): 45.

[17] 張凡, 張九鴻, 段彩霞, 等.Ki-67、VEGF、CD34表達(dá)與病理類(lèi)型相關(guān)性的研究[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào), 2006, 23(6): 1.

[18] 高碧燕, 張明, 楊毅, 等.Ki-67抗原與子宮頸鱗癌新輔助化療和放療的敏感性研究[J].實(shí)用腫瘤雜志, 2010, 25(2): 171.

[19] 楊斌, 肖梅, 陳賽英, 等.宮頸癌介入化療前后組織中的Cyclin D1、Ki-67變化及意義[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2009, 17(4): 7l3.