周留林, 楊紀實, 印慧琴, 郝臻鳳, 錢麗華， 洪秋惠

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 泰興, 225400)

隨著人口不斷老齡化，盆腔臟器脫垂的發(fā)病率逐步上升，陰道前壁脫垂是最常見的類型[1]，嚴重影響了女性身體健康和生活質量。對無癥狀或僅有輕度癥狀者，可采取期待治療；當脫垂加重，癥狀也會隨著加重，則需要治療干預[2]。傳統(tǒng)手術方式長期有效性低，應用人工補片替代薄弱、受損的盆腔筋膜，修復、重建盆底缺陷，存在補片侵蝕、感染、價格昂貴的缺點，因而迫切需要一種新的手術方式彌補傳統(tǒng)手術以及人工合成補片修復重建盆底缺陷的不足。本院自2008年開展陰道前壁橋式修補術，與同期開展的前盆底重建手術進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月—2013年12月在本院住院手術治療的陰道前壁脫垂患者60例，其中研究組(橋式修補術)32例，對照組(前盆底重建術)28例。按照POP-Q分類法分度[3]標準：陰道前壁脫垂患者研究組Ⅱ度脫垂患者19例，Ⅲ度脫垂者11例，Ⅳ度脫垂者2例；對照組中Ⅱ度脫垂者14例，Ⅲ度脫垂者11例，Ⅳ度脫垂者3例。2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組和對照組中合并陰道后壁脫垂者，同時行陰道后壁橋式修補術，合并子宮脫垂(Ⅱ度以上者)行陰式子宮切除。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：術前均常規(guī)檢查胸片、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、白帶常規(guī)、血凝常規(guī)、空腹血糖測定、肝腎功能，除外手術禁忌證。術前3 d, 常規(guī)行陰道沖洗，每晚1次。對絕經(jīng)后陰道黏膜明顯萎縮者，術前予口服結合雌激素或倍美力軟膏局部外用，每晚1次，用藥至陰道黏膜呈淡紅色后手術。術前晚予肥皂水灌腸，當日予清潔灌腸。

表1 2組一般資料比較

1.2.2 體位麻醉：所有患者取膀胱截石位，采用腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉，有椎間盤突出患者采用復合麻醉。

1.2.3 陰道前壁橋式修補術手術要點: ① 以陰道橫溝中點為起點，膀胱宮頸交界處上方為頂點，在兩點間做圓形切口[4]，切緣內陰道前壁組織，即為“橋體”。視陰道前壁脫垂程度決定“橋體”寬度及長度，切開陰道前壁全層達膀胱筋膜層; ② 銳性分離“橋體”兩側切緣附著陰道壁全層至達膀胱筋膜層，分離膀胱陰道間隙; ③ 單極電凝電凝橋體表面陰道黏膜組織; ④ 2-0可吸收絲線連續(xù)縫合“橋”體兩側的膀胱筋膜及陰道前壁黏膜全層; ⑤ 術畢陰道內常規(guī)填塞碘附紗布2～3塊，術后24 h取出。

1.2.4 前盆底重建術手術要點: ① 在膀胱附著上方1～2 cm處切開陰道黏膜，至尿道外口下方3 cm，向兩側鈍銳性分離分離陰道膀胱間隙，達恥骨降支內側觸及坐骨棘; ② 第一穿刺點位于尿道外口兩側4～5 cm處，第2穿刺點位于第一穿刺點外1 cm，下方2 cm。于右側第一穿刺點處切開皮膚0.4 cm, 用自制穿刺錐由皮膚切口刺入，經(jīng)閉孔外肌、閉孔膜，然后向內側在盆腔筋膜腱弓近端1 cm處穿出閉孔內肌至陰道，將預留的蝶形網(wǎng)片右側上方由7號絲線固定的一翼經(jīng)穿刺錐拉出，于右側第2穿刺點處切開皮膚0.4 cm，用自制的穿刺錐由皮膚切口刺入，經(jīng)閉孔外肌，閉孔膜，在盆腔筋膜腱弓后方的膀胱旁間隙的底部距坐骨棘1 cm處穿出閉孔內肌至陰道，將預留的蝶形網(wǎng)片右側下方由7號線固定一翼經(jīng)穿刺錐拉出。同法處理左側; ③ 用7號不可吸收線縫扎固定網(wǎng)片上緣于尿道下方陰道筋膜，7號不可吸收線縫扎固定網(wǎng)片下緣于兩側主韌帶宮頸附著處，距陰道黏膜切除1 cm處用0號可吸收絲線，荷包縫合陰道筋膜包埋網(wǎng)片，0-可吸收絲線連續(xù)縫合陰道前壁; ④ 牽拉外陰部網(wǎng)片固定絲線，調整網(wǎng)片位置，剪去尾翼端絲線[5]。

1.2.5 術后處理：術后用抗生素3～5 d，給予無渣飲食3 d, 術后4 d口服緩瀉劑，術后注意觀察排尿情況，術后3個月避免性交，同時避免體力勞動，保持大便通暢，注意慢性咳嗽防治。

1.3 觀察指標

手術觀察指標主要包括手術時間，術中出血量。術后觀察指標包括術后并發(fā)癥、住院總費用、住院時間、術后復發(fā)情況。

1.4 隨訪

分別于術后6周, 6個月，12個月常規(guī)門診復查，以后每年門診復查1次，并結合電話隨訪，了解術后并發(fā)癥及復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中情況比較

2組患者均順利完成手術。陰道前壁橋式修補術組手術時間、術中出血明顯少于前盆底重建術組手術時間、術中出血, 2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術中情況比較

2.2 2組住院時間及住院費用比較

陰道前壁橋式修補術組住院時間(8.9±3.6) d, 前盆底重建術組住院住院時間(8.9±2.4) d, 2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。陰道前壁橋式修補術組住院費用(8 536.4±2 561.5)元，前盆底重建術組住院費用(10 952.898±1 144.1)元，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組住院時間及住院費用比較

2.3 術后并發(fā)癥及復發(fā)比較

陰道前壁橋式修補術組：術后無感染、出血，術后3個月開始性生活，輕度性交疼痛3例。前盆底重建術組：術后1例發(fā)生了感染，感染率3.6%, 經(jīng)加強抗感染治療后好轉; 2例發(fā)生了網(wǎng)片暴露，暴露率7.1%, 予局部修復，同時應用雌激素軟膏后痊愈；術后3個月開始性生活者，感性交不適者8例。陰道前壁橋式修補術組術后1例復發(fā)，復發(fā)率3.1%; 前盆底重建術組術后1例復發(fā)，復發(fā)率3.6%。2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 陰道前壁脫垂發(fā)生機理和傳統(tǒng)手術不足

當分娩時陰道前壁筋膜韌帶過度伸展或撕裂，產(chǎn)褥期又過早參加體力勞動，致使陰道支持組織不能恢復正常而發(fā)生陰道前壁脫垂，常伴有膀胱膨出和尿道膨出。為切除膨出的陰道黏膜，從現(xiàn)代解剖學的觀念來說，傳統(tǒng)的陰道前壁修補術未能達到重建盆底結構的目的，故術后復發(fā)率高，可達10%～50%[6]。

3.2 前盆底重建術的局限性

近30年來，新的合成或生物移植材料應用于女性重建手術中如前盆底重建術，使術后復發(fā)率明顯下降，然而隨著手術例數(shù)的增加，網(wǎng)片相關并發(fā)癥引起各方面的重視。網(wǎng)片相關并發(fā)癥主要有: ① 網(wǎng)片暴露侵蝕。相關文獻報道網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率0～33%[7], 可能的原因與手術技術的掌握及縮使用網(wǎng)片的形狀性狀不同有關，并與年齡、雌激素缺乏，糖尿病有關; ② 出血與血腫。分離陰道膀胱間隙及穿刺閉孔過程中易發(fā)生，表現(xiàn)為大量出血或隱匿性出血; ③ 膀胱損傷。閉孔穿刺未保護好膀胱或補片的機械損傷或與局部感染有關[8]; ④ 感染。伴或不伴補片侵蝕或暴露，感染發(fā)生率1%～8%[7]; ⑤ 性生活障礙。性生活與陰道前壁的彈性功能有關，植入的補片回縮，陰道壁僵硬，會引起性交痛，性交困難等[9]。鑒于網(wǎng)片相關并發(fā)癥的發(fā)生，2008年和2011年FDA就經(jīng)陰道植入補片引發(fā)的并發(fā)癥進行了2次請安全警示，2012年8月美國強生公司宣布Prolift全盆底、前盆腔及后盆腔修補系統(tǒng)在全球退市，在國內外引起了技術反響和廣泛關注[10]。此外由于網(wǎng)片價格昂貴，也限制了此類術式的推廣應用。

3.3 陰道前壁橋式修補的優(yōu)點

陰道前壁橋式修補保留了自體多余的陰道前壁黏膜，并使之成為“襯墊”，用以修補陰道直腸筋膜的缺損，起到了“橋”的作用，加固了陰道前壁的薄弱區(qū)。與前盆底重建術相關具有如下優(yōu)點: ① 減少了因完整分離陰道與膀胱間隙而導致的出血; ② 無需經(jīng)閉孔穿刺，減少術中出血和術后疼痛; ③ 用自身陰道黏膜組織行修補填補，與網(wǎng)片等替代物相比較有良好的組織相容性，良好的彈性及自然功能，避免了網(wǎng)片相關并發(fā)癥; ④ 節(jié)約了醫(yī)療成本; ⑤ 手術簡捷易行，縮短了手術時間，利于術后恢復。本組研究顯示：陰道前壁橋式修補術手術時間、術中出血量、住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于前盆底重建術，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。陰道前壁橋式修補術組住院時間(8.9±3.6) d, 復發(fā)率(3.1%), 與前盆底重建術組住院時間(8.9±2.4) d, 復發(fā)率(3.6%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明陰道前壁橋式修補具有手術時間短，術中出血少，價廉易行，無排異反應等優(yōu)點，值得在基層醫(yī)院推廣應用。

[1] Hendrix sL, clark A, Nygoard I, et al.Pelvic organ prolapse in the women′s heaIth initiative: gravity and gravidity[J].Am J Obstet Gynecol,2002,186(6): 1160.

[2] 童曉文.女性盆底功能障礙性疾病手術治療的新觀念[J].同濟大學學報, 2008, 29(3): 1.

[3] Swift S, Morris S, Mckinnie V, et al.Validation of a simplified technique for using the POPQ pelvic organ prolapse classification system[J].Int urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2006, 17(6): 615.

[4] 唐家齡, 葉明, 馮瓊, 等.經(jīng)陰道“橋”式修復術治療陰道脫垂50例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2007,23(9): 575.

[5] 楊紀實, 周留林, 郝臻鳳, 等.Proiift前路并陰道后壁補片治療Ⅱ-Ⅲ度盆腔器官脫垂療效分析[J].蚌埠醫(yī)學院學報, 2013, 38( 8 ): 964.

[6] 郎景和.婦科泌尿學與盆底重建外科: 過去、現(xiàn)在與將來(之二)[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2005,40(3): 145.

[7] Falagas M E, Velakoulis S, Iavazzo C, et al.Mesh-related infections after pelvic organ prolapse repair surgery[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 134: 147.

[8] Nicolson A, Adeyemo D.Colovaginal fistula: A rare longterm complication of polypropylene mesh sacrocolpopexy[J].J Obstet Gynaecol, 2009, 29: 444.

[9] Lo T S.One-year outcome of concurrent anterior and posterior transvaginal mesh surgery for treatment of advanced urogenital prolapse: Case series[J].J Minim Invasive Gynecol, 2010, 17: 473.

[10] 楊欣, 王建六.正確認識美國FDA對經(jīng)陰道使用網(wǎng)片安全性及有效性的警示[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2013, 14(2): 97.