錢 靜, 劉存明

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210000;2.東南大學(xué)附屬鹽城市第三人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 鹽城, 224001)

胸外科手術(shù)具有創(chuàng)傷大、時間長特點(diǎn)，一般采用雙腔導(dǎo)管插管隔離兩側(cè)肺進(jìn)行單肺通氣，而雙腔管較普通氣管導(dǎo)管直徑粗，在插管和拔管時更易引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)的劇烈波動，引起患者血壓升高、心率增快、氧耗增加、心肌缺血，甚至嗆咳煩躁等[1-3]。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、輕中度鎮(zhèn)痛作用，抗交感穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)作用，能有效減少應(yīng)激反應(yīng)；另外，可減少胸外科手術(shù)高血壓患者硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑的使用[1]，減少全麻藥的使用量。有研究[2-6]證實(shí)，吸入麻醉劑和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑能減弱(HPV)，從而加重缺氧，減少其使用量或可改善氧合。右美托咪定應(yīng)用于成人單肺通氣手術(shù)是否能穩(wěn)定血流動力學(xué)，能否改善氧合以及對麻醉蘇醒有何影響，目前國內(nèi)外對此方面研究尚不多[7-9]。本文對不同劑量的右美托咪定在單肺通氣手術(shù)中應(yīng)用效果進(jìn)行觀察，以便為臨床合理使用該藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇擇期行單肺通氣手術(shù)的患者80例，ASA分級Ⅱ級，隨機(jī)分為4組(n=20): DEX組0.2 μg/(kg·h)(D1組)、0.4 μg/(kg·h)(D2組)、0.6 μg/(kg·h)(D3組)及生理鹽水對照組(C組)。所有患者術(shù)前均未進(jìn)行化學(xué)或放射治療，肝、腎功能無異常，1周內(nèi)無肺部感染，無先心病、肺高壓，術(shù)前肺功能基本正常。實(shí)驗(yàn)研究控制指標(biāo)：當(dāng)患者心率<50次/min時使用阿托品，用去氧腎上腺素調(diào)節(jié)血壓波動在基礎(chǔ)值的±20%。當(dāng)術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的心率失常和難以糾正的低血壓時即退出該研究。

1.2 研究方法

所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2，橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉常規(guī)誘導(dǎo)用咪唑安定2 mg、芬太尼0.2 mg、維庫溴銨8 mg、依托醚脂15 mg。術(shù)中麻醉維持以丙泊酚50～80 mg/h, 芬太尼總用量為8～10 μg/kg,阿曲庫銨為25 mg/h, 同時調(diào)整七氟醚的吸入濃度以維持病人的BIS值在45～60。D1、D2、D3各組于麻醉誘導(dǎo)前以0.2、0.4、0.6 μg/kg靜脈泵注右美10 min, 繼以0.2、0.4、0.6 μg/(kg·h)維持至術(shù)畢。拔管前均用新斯的明和阿托品拮抗肌松。麻醉誘導(dǎo)后插入雙腔氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，均吸入七氟醚維持麻醉。單肺通氣開始時調(diào)整呼吸參數(shù)：潮氣量(VT)調(diào)為5～7 mL/kg, 呼吸頻率調(diào)為(f)14～18次/min, 給予2～5 cmH2O呼氣末正壓,呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在30～40 mmHg。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

觀察5個時間點(diǎn)即誘導(dǎo)前10 min(基礎(chǔ)值)(T0)、插管即刻(T1)、插管后單肺通氣30 min (T2)、單肺通氣60 min(T3)、拔管即刻(T4)的HR、SBP、DBP，并于T0、T2、T3時間點(diǎn)抽取的動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄pH、PaCO2，計(jì)算氧合指數(shù)PaO2/FiO2的值。拔管后記錄Ramsay評分(標(biāo)準(zhǔn)：1分，不安靜，煩躁; 2分，安靜合作; 3分，嗜睡，能聽從指令; 4分，睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分，呼吸反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒)及麻醉蘇醒時間，計(jì)算七氟醚的用量，統(tǒng)計(jì)術(shù)中對心率及血壓的干預(yù)次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 各組患者一般情況比較

4組患者一般情況的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組患者的一般情況比較

2.2 各組血流動力學(xué)變化比較

與C組比較，D2、D3組HR、SBP、DBP在T1和T42個時間點(diǎn)均顯著減低(P<0.05)，其中D3組比D2組下降更加顯著(P<0.05);D1組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組血流動力學(xué)變化比較

2.3 各組在T0、T2和T3時的氧合指數(shù)比較

D2組的T2和T3時的氧合指數(shù)要顯著高于其他各組(P<0.05), 見表3。

表3 4組在T0、T2和T3時的氧合指數(shù)

2.4 各組七氟醚使用量、對HR和BP干預(yù)次數(shù)和蘇醒時間及Ramsay評分比較

D2與D3組七氟醚用量較C組與D1組明顯減少(P<0.05); D3組Ramsay評分及蘇醒時間均高于其他各組(P<0.05), 其他各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); D3組術(shù)中需要糾正血壓和心率的次數(shù)高于其他各組(P<0.05), 其他各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組七氟醚總使用量、對HR和BP干預(yù)次數(shù)和蘇醒時間及Ramsay評分比較

3 討 論

右美托咪定是一種特異性更強(qiáng)的α2腎上腺素受體激動劑，α2/α1為1 620∶1。目前臨床胸外科開胸手術(shù)需要插入雙腔氣管導(dǎo)管進(jìn)行單肺通氣，插管及拔管時均會出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動，易導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥[10-12]。單肺通氣可導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加，發(fā)生低氧血癥。HPV(缺氧性肺血管收縮)可減少肺內(nèi)分流，是對肺泡缺氧的代償反應(yīng)，可改善氧合功能[13-16]。國外對右美托咪定的許多研究[17-20]均肯定其鎮(zhèn)靜、輕中度鎮(zhèn)痛作用，抗交感穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng),減少躁動，同時能有效減少全麻藥用量，減能少各藥物的副作用。有研究表明，對擇期老年手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定可減少七氟烷的用量達(dá)17%。另外有研究表明，高潮氣量通氣可引起明顯肺損傷，增加肺趨化因子、細(xì)胞因子(如TNF-α、IL-1、6)以及COX-2/PGE2的水平。經(jīng)DEX 0.5 μg/(kg·h)處理后，可顯著降低其損傷，本研究驗(yàn)證了該保護(hù)作用可能被α2受體拮抗劑消除，從而進(jìn)一步說明了α2受體在其中起到的保護(hù)作用，但與DEX的保護(hù)使用劑量相關(guān)[21]。同時相關(guān)研究還提示,在麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪啶1 μg/kg，術(shù)中以0.5 μg/(kg·h)的速率輸注可明顯降低單肺通氣患者圍術(shù)期的炎性反應(yīng)[22]。然而單肺通氣時會引起通氣/血流比值的改變失衡、肺內(nèi)分流增加、PaO2降低以及氣道阻力增加等病理生理改變，而手術(shù)和麻醉可使機(jī)體免疫功能發(fā)生改變，促使通氣側(cè)肺有更多的炎癥介質(zhì)釋放。術(shù)中恰當(dāng)?shù)厥褂糜颐劳羞涠ǖ膭┝靠筛淖儐畏瓮鈺r會發(fā)生的病理生理改變，減少相關(guān)炎癥介質(zhì)的釋放和對呼吸力學(xué)的影響，從而影響其氧合指數(shù)的改變[23]。右美托咪定為目前單肺通氣患者圍術(shù)期的較好選擇。本研究 中D2組患者在插管和拔管時血流動力學(xué)更平穩(wěn)，術(shù)中發(fā)生低血壓和心率減慢所需要干預(yù)的次數(shù)較少，更有利于患者的循環(huán)穩(wěn)定；D1組與C組比較血流動力學(xué)影響無明顯差異；而D3組患者心率和血壓降低較顯著，血流動力學(xué)波動較大，抑制作用較大。另外，D2及D1組與對照組C組相比，蘇醒時間和鎮(zhèn)靜評分無明顯差異；而七氟醚的總用量D2組D3組的使用量明顯減少，即隨著右美托咪定劑量的增加，可明顯減少七氟醚的使用量；但D3組術(shù)中發(fā)生心動過緩、低血壓不良反應(yīng)次數(shù)增加，且蘇醒時間延長，出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度，氧合反而不如D2組，D2組較其他各組的氧合指數(shù)高，單肺通氣時氧合效果較其他各組為好。本實(shí)驗(yàn)表明，右美托咪定以0.4 μg/(kg·h)泵注可安全有效用于單肺通氣患者，能減少七氟醚的用量，使圍插管及拔管期血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，可改善氧合，并且不影響麻醉蘇醒，值得進(jìn)一步研究，以最優(yōu)化的輸注方案應(yīng)用于臨床。

[1] 蔣暉, 侯彥深.單肺通氣期潮氣量對肺內(nèi)分流及動脈氧合的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2010, 26(3): 206.

[2] Ishikawa S, Lohser J.One-lung ventilation and arterial oxygenation[J].Current Opinion in Anesthesiology, 2011, 24(1): 24.

[3] 高建瓴, 詹英, 楊建平, 等.右美托咪定輔助全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜及全身麻醉藥物的節(jié)儉作用[J].上海醫(yī)學(xué), 2010 ，(6): 525.

[4] Kernan S, Rehman S, Meyer T, et al.Effects of dexmedetomidine on oxygenation during one-lung ventilation for thoracic surgery in adults[J].Journal of minimal access surgery, 2011, 7(4): 227.

[5] 李桂芹, 劉紀(jì)澤, 孫瑩杰, 等.右美托咪定輔助開胸手術(shù)全身麻醉的應(yīng)用[J].實(shí)用藥物與臨床, 2012, 15(11): 706.

[6] 焦利兵, 黃冰, 茅乃權(quán), 等.單肺通氣對患者肺功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2013, 29(3): 290.

[7] 陸珠鳳, 葛圣金, 薛張綱, 等.肺保護(hù)策略對胸外科手術(shù)患者每搏量變異度的影響[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 12: 012.

[8] 沈耀峰, 吳鏡湘, 徐美英.丙泊酚和七氟烷麻醉對老年患者普通胸外科手術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2011.

[9] Elhakim M, Abdelhamid D, Abdelfattach H, et al.Effect of epidural dexmedetomidine on intraoperative awareness and post operative pain after one lung ventilation[J].Acta anaesthesiologica Scandinavica, 2010, 54(6): 703.

[10] 王伶俐, 肖少華.雙腔管法行單肺通氣麻醉時臨床常見的問題[J].中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2011, 5(8): 2328.

[11] 李琪英, 閔蘇.持續(xù)氣道正壓通氣對胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)患者單肺通氣時肺內(nèi)分和氧合的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 33(10): 1065.

[12] 吳德華, 陸學(xué)芬, 吳東進(jìn), 等.右美托咪定輔助全身麻醉在開胸肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué), 2013, 20(4).

[13] Xia R, Yin H, Xia Z, et al.Effect of Intravenous Infusion of Dexmedetomidine Combined with Inhalation of Isoflurane on Arterial Oxygenation and Intrapulmonary Shunt During Single-Lung Ventilation[J].Cell biochemistry and biophysics, 2013, 67(3): 1547.

[14] 韋志軍, 吳先平, 譚贊全, 等.右美托咪定對圍氣管插管期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2013, 21(9): 91.

[15] Kang W S, Kim S Y, Son J C, et al.The effect of dexmedetomidine on the adjuvant propofol requirement and intraoperative hemodynamics during remifentanil-based anesthesia[J].Korean journal of anesthesiology, 2012, 62(2): 113.

[16] Shen S, Zheng J, Zhang J, et al.Comparison of Dexmedetomidine and Propofol for Conscious Sedation in Awake Craniotomy A Prospective, Double-Blind, Randomized, and Controlled Clinical Trial[J].Annals of Pharmacotherapy, 2013, 47(11): 1391.

[17] 托婭, 劉萬林, 崔永武, 等.右美托咪啶在圍麻醉期的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2012, 5: 045.

[18] Klinger R Y, White W D, Hale B, et al.Hemodynamic impact of dexmedetomidine administration in 15,656 noncardiac surgical cases[J].Journal of clinical anesthesia, 2012, 24(3): 212.

[19] 蔡昀方.右美托咪定用于臨床鎮(zhèn)靜的研究進(jìn)展[J].中國藥業(yè), 2013, 22(10): 127.

[20] 程斌, 歐英余, 黃婧.右美托咪啶預(yù)防全麻心血管反應(yīng)在婦科手術(shù)中的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué), 2012, 10(012): 1884.

[21] Yang C L, Tsai P S, Huang C J.Effects of dexmedetomidine on regulating pulmonary inflammation in a rat model of ventilator-induced lung injury[J].Acta Anaesthesiologica Taiwanica, 2008, 46(4): 151.

[22] 張榮智, 石翊颯, 張亞敏, 等.不同劑量右美托咪啶對單肺通氣患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志, 2013, 31(12): 1443.

[23] 邵蘭, 招偉賢, 陳研生, 等.參附注射液對單肺通氣細(xì)胞免疫及呼吸力學(xué)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2010 (15): 2744.