尚 博

(山東省臨清市聊城市第二人民醫(yī)院 骨科, 山東 臨清, 252600)

跟骨骨折是臨床常見的骨折類型之一，由于跟骨及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，局部軟組織覆蓋較少，因此治療難度較大。近年來隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展，以及對(duì)跟骨解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的日益加深，針對(duì)跟骨骨折的治療方法日趨成熟，但在骨折分型方法、手術(shù)指征、手術(shù)入路、不同類型骨折治療方法選擇等方面仍存在著較大的爭議[1]。外科手術(shù)是針對(duì)有較明顯移位的跟骨骨折的首選治療手段，雖然多年臨床實(shí)踐為跟骨骨折的手術(shù)治療積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)，可臨床仍尚未形成一致的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估解剖重建的有效方法[2]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折方面具有可對(duì)跟骨的長、寬、高、角度、關(guān)節(jié)面進(jìn)行針對(duì)性復(fù)位的優(yōu)勢，已被臨床廣泛接受和應(yīng)用，但術(shù)后出現(xiàn)的皮瓣壞死、裂開、感染等切口并發(fā)癥一直是困擾著骨科醫(yī)生的難題[3]。臨床不斷嘗試通過優(yōu)化手術(shù)方案降低術(shù)后切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，本文即針對(duì)跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定不同手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后軟組織并發(fā)癥的關(guān)系進(jìn)行觀察和研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月—2013年11月本院收治的高處墜落致跟骨閉合性骨折行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定患者141例作為研究對(duì)象，納入患者中單足骨折為122例，雙足骨折為19例，共160側(cè)，其中男128例，女13例，年齡17～75歲，平均(43.6±9.8)歲。納入患者均為新鮮骨折，術(shù)前均對(duì)骨折部位行水平和冠狀面CT掃描，在條件允許的情況下行CT三維重建掃描，以了解骨折情況，并根據(jù)CT掃描結(jié)果進(jìn)行Sanders分型，其中，55側(cè)為Sanders Ⅱ型, 76側(cè)為Sanders Ⅲ型, 29側(cè)為Sanders Ⅳ型?；颊呓邮苁中g(shù)的時(shí)間均為傷后3 h～14 d, 排除SandersⅠ型骨折患者及術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間超過14 d者。根據(jù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)行分組，A組為傷后3～8 h實(shí)施手術(shù)者，共納入23側(cè); B組為傷后8 h～3 d實(shí)施手術(shù)者，共納入30側(cè); C組為傷后4～7 d實(shí)施手術(shù)，共納入48側(cè); D組為傷后7～14 d實(shí)施手術(shù)者，共納入59側(cè)。

1.2 手術(shù)方法

除急診手術(shù)治療患者外，所有患者均于術(shù)前對(duì)其患足進(jìn)行石膏托外固定并行冰敷等物理治療，常規(guī)應(yīng)用脫水、消腫藥物靜脈注射，必要時(shí)可給予抗生素靜脈注射，預(yù)防術(shù)前軟組織感染。術(shù)前半小時(shí)常規(guī)應(yīng)用抗生素，采用硬膜外或聯(lián)合麻醉，自外踝上3 cm在跟骨外側(cè)做“L”形延長切口。行骨膜下剝離，將跟骨外側(cè)面所有軟組織和骨膜掀起，分離皮瓣至距下關(guān)節(jié)，打入克氏針折彎后牽開軟組織，充分暴露距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面和跟骨外側(cè)壁。將跟骨結(jié)節(jié)復(fù)位后沿軸向穿入克氏針作臨時(shí)固定，以距骨關(guān)節(jié)面為參照，利用骨膜剝離器將關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊進(jìn)行解剖復(fù)位。將跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面的解剖位置恢復(fù)后用“C”臂機(jī)觀察位置，確認(rèn)復(fù)位效果滿意后，選擇合適的鋼板、打入螺釘。再次以“C”臂機(jī)透視，確認(rèn)固定效果滿意后拔除克氏針。在切口遠(yuǎn)側(cè)放置引流管，逐層縫合后適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后患肢抬高30°，術(shù)后48 h內(nèi)給予抗生素常規(guī)靜脈注射預(yù)防感染，并給予脫水、消腫、清除自由基、改善微循環(huán)等藥物，常規(guī)換藥，48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后24 h后行足趾主被動(dòng)伸屈訓(xùn)練，48 h后行小范圍的膝關(guān)節(jié)、足趾、踝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后14～28 d拆除縫合線。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有納入患者發(fā)生術(shù)后切口并發(fā)癥的情況進(jìn)行回顧性分析，切口愈合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): ① 甲級(jí)愈合：切口無不良反應(yīng)、14 d左右愈合; ② 乙級(jí)愈合：切口處有炎性反應(yīng)、切口皮緣壞死或切口裂開，但未出現(xiàn)化膿性炎癥，經(jīng)常規(guī)換藥等治療措施后可好轉(zhuǎn)愈合，切口愈合時(shí)間大于14 d; ③ 丙級(jí)愈合：切口出現(xiàn)化膿性炎癥、需要切開引流的血腫或骨髓炎，甚至需要取出內(nèi)固物。將出現(xiàn)乙級(jí)或丙級(jí)愈合者均視為發(fā)生切口并發(fā)癥；對(duì)發(fā)生切口并發(fā)癥和未發(fā)生切口并發(fā)癥的患者的年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、植骨種類、墜落高度進(jìn)行回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用方差分析或t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同類型跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率比較

本組病例中有60側(cè)骨折術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥，發(fā)生率為37.5%, 各類型骨折的切口并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同類型跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥的相關(guān)因素分析

跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥的病例與未發(fā)生切口并發(fā)癥的病例在墜落高度、止血帶使用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥的相關(guān)因素分析

2.3 跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系

A組和D組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), B組和C組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), A組或D組術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于B組或C組(P<0.05), 見表3。

表3 跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系[n(%)]

3 討 論

跟骨是人體足部骨塊中最大的一塊跗骨，承擔(dān)著大約45%的人體重量。跟骨骨折是臨床上較為多見的骨折類型，約占全身骨折的2%和全部跗骨骨折的60%。跟骨骨折多見于從高處跌下足部著地的年輕人群或骨質(zhì)疏松的老年人，多為足跟遭受撞擊所致[4]。跟骨骨折分為關(guān)節(jié)外骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折2類，可合并發(fā)生張力性水泡、筋膜間隙綜合征、傷口裂開、傷口感染、距跟關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[5]。針對(duì)跟骨骨折的治療方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種，非手術(shù)治療主要用于無移位或移位較小的跟骨骨折及一些有手術(shù)禁忌證的患者。Sanders分型方法對(duì)跟骨骨折治療方法的選擇及預(yù)后判斷有重要意義，關(guān)節(jié)融合術(shù)主要用于SandersⅥ型或粉碎性跟骨骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)主要用于移位較大的關(guān)節(jié)外骨折和SandersⅡ、Ⅲ型及部分Ⅵ型骨折。近年來，外固定術(shù)、撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及跟骨成形術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)手段的療效和安全性已被不少研究所證實(shí)，成為跟骨骨折治療領(lǐng)域的新的發(fā)展方向[6]。但由于在跟骨骨折分類、撬撥復(fù)位適應(yīng)證、固定方法、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等諸多方面的適用準(zhǔn)則還存在著較大差異，因此對(duì)這些新型治療方法的臨床療效難以進(jìn)行比較。目前尚無理想的治療跟骨骨折的方法，臨床對(duì)于其骨折分型、治療選擇、手術(shù)指征、手術(shù)入路和術(shù)后處理等都存在著不少爭議，各種治療方法均各有優(yōu)點(diǎn)和不足，必須根據(jù)患者損傷程度、骨折類型的差異合理選擇適宜的治療方案來提高臨床療效。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前跟骨骨折的主流術(shù)式，對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折尤其是SandersⅡ型和Ⅲ型骨折具有顯著療效，對(duì)Ⅳ型骨折的治療及是否植骨還存在著爭議，其缺點(diǎn)是并發(fā)癥較高[7]。跟骨骨折手術(shù)中的切口主要有外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口和微創(chuàng)小切口等類型[8]，而切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)主要采用外側(cè)切口來顯露后關(guān)節(jié)面和跟骨的外側(cè)壁，并利用克氏針持續(xù)維持顯露，這也加大了切口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，特別是合并脊柱骨折且采用外側(cè)延長L形切口行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者發(fā)生切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。有研究結(jié)果顯示，跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥的相關(guān)因素主要包括患者年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)技巧等[10], 切口位置不準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間過長、軟組織嚴(yán)重?fù)p傷等因素均可導(dǎo)致切口并發(fā)癥的發(fā)生率上升[11], 而正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)操作、優(yōu)化引流及術(shù)后處理、人工植骨、控制血糖、脫水消腫、術(shù)中注意切口皮膚和術(shù)區(qū)軟組織保護(hù)、適當(dāng)加壓包扎傷口、預(yù)防性使用抗生素等均是降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率的有效措施[12]。此外，還有學(xué)者主張加強(qiáng)術(shù)前軟組織損傷評(píng)估、恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用微創(chuàng)外科技術(shù)等方法，以預(yù)防跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示，本組病例中有60側(cè)骨折術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥，發(fā)生率37.5%，各類型骨折的切口并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 說明切口并發(fā)癥仍然是跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率與骨折的類型無相關(guān)性；發(fā)生切口并發(fā)癥的病例與未發(fā)生切口并發(fā)癥的病例在墜落高度、止血帶使用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明墜落高度、止血帶使用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間可能是與跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生具有相關(guān)性的危險(xiǎn)因素。國內(nèi)一項(xiàng)基于56例病例的研究結(jié)果顯示，吸煙也是跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14]。本研究未得出相同的結(jié)果，可能與樣本量差異較大有關(guān)。A組和D組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), B組和C組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), A組或D組術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于B組或C組(P<0.05), 說明在跟骨骨折后8 h～7 d行切開復(fù)位固定術(shù)，術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)病率較高，而選擇在骨折后8 h內(nèi)或7～14 d行切開復(fù)位固定術(shù)能降低術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生。

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