曾穎瑜, 陶 怡, 黃文輝

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 廣東 廣州, 510260)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種全身性慢性炎性疾病，為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病中的原型。其特點(diǎn)為幾乎全部骶髂關(guān)節(jié)累及，常發(fā)生椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直，也可累及外周關(guān)節(jié)并造成關(guān)節(jié)軟骨及骨的破壞，晚期可發(fā)生脊柱及外周關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，以致嚴(yán)重功能受損。有研究提示骨保護(hù)素(OPG)在AS骨質(zhì)代謝中起著關(guān)鍵的作用。國(guó)外有研究證實(shí)抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)相關(guān)藥物可提高腰椎及股骨頸的骨密度[1]。本研究通過(guò)檢測(cè)OPG在AS患者外周血的表達(dá)，并分析其與AS疾病活動(dòng)、功能狀態(tài)、臨床體征、人體白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)、炎癥因子等指標(biāo)的相關(guān)性，研究TNF-α拮抗劑依那西普治療后OPG的變化，探討OPG在AS患者中的臨床意義。

1 資料與方法

選取2012年3月—12月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診或住院確診的AS患者48例，其中女性22例，男性26例；年齡24～39歲，平均年齡為(32.04±9.12)歲；病程2～11年，平均病程為(7.54±6.39)年；HLA-B27陽(yáng)性者34例(70.83%)。所有患者均符合1984年紐約修訂版AS診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 腰痛、僵硬3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無(wú)改善; ② 腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限; ③ 胸廓活動(dòng)度低于同年齡、同性別的正常人。排除患者有嚴(yán)重的肝腎疾患及各種代謝疾病的AS患者。

每周2次予依那西普25 mg皮下注射。分別在0、2、6、12周隨訪時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估，同時(shí)取患者晨起空腹靜脈血4 mL, 離心后獲取血清并存放于-70 ℃冰箱待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA，奧地利Bender MedSystems公司)檢測(cè)血清OPG水平，采用魏氏法測(cè)定ESR、速率散射比濁法測(cè)定血漿CRP、淋巴毒法測(cè)定血清HLA-B27水平。

觀察治療0周、2周、6周及12周患者血清OPG水平。使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS，無(wú)為0分，嚴(yán)重10分)評(píng)估Bath AS病情活動(dòng)指標(biāo)(BASDAI，用于評(píng)價(jià)過(guò)去1周疲勞、脊柱痛、外周關(guān)節(jié)痛、局限性壓痛、晨僵時(shí)間和晨僵程度6個(gè)項(xiàng)目)、Bath AS活動(dòng)度衡量指數(shù)[BASMI, 包括腰椎側(cè)屈度、耳屏到墻壁距離、腰椎前屈度(修改的Schober試驗(yàn))、踝間距離，及頸椎旋轉(zhuǎn)度]、擴(kuò)胸度、整體疼痛評(píng)價(jià)(患者對(duì)疼痛的總體評(píng)價(jià)、總背痛VAS、夜間痛VAS)、患者對(duì)疾病活動(dòng)性總體評(píng)價(jià)、醫(yī)生對(duì)疾病活動(dòng)性總體評(píng)價(jià)，及過(guò)去1周及過(guò)去半年患者的Bath AS總體評(píng)分等臨床體征，并分析OPG與上述指標(biāo)的相關(guān)性。同時(shí)觀察0周、2周、6周及12周患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)與血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)2項(xiàng)炎癥指標(biāo)。

表1 各項(xiàng)指標(biāo)在治療前后的比較±s)

2 結(jié) 果

HLA-B27陽(yáng)性AS患者血清OPG平均為(42.56±25.77) pg/mL, HLA-B27陰性AS患者血清OPG平均為(58.69±35.46) pg/mL, 兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性AS患者OPG平均為(50.66±32.59) pg/mL, 女性AS患者OPG平均為(42.15±24.49) pg/mL, OPG值與性別之間具有相關(guān)性(P<0.05)。而OPG值與年齡、病程之間無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

治療前后，患者腰椎屈曲、耳屏到墻壁距離、頸部旋轉(zhuǎn)的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后OPG、擴(kuò)胸度、修改的schober、踝間距離升高，其余指標(biāo)均顯著下降(P<0.05)，見(jiàn)表1。

48例AS患者OPG與各項(xiàng)臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析顯示: OPG與以下指標(biāo)成負(fù)相關(guān)(P<0.05): ESR(r=-0.239), BASDAI(r=-0.344), 患者對(duì)疼痛的總體評(píng)價(jià)(r=-0.300), 總背痛VAS(r=-0.294), 夜間痛VAS(r=-0.339), 活動(dòng)性患者整體評(píng)價(jià)(r=-0.306), 活動(dòng)性醫(yī)生整體評(píng)價(jià)(r=-0.311)，過(guò)去1周Bath AS受試者總體評(píng)分(r=-0.283); OPG與擴(kuò)胸度成正相關(guān)(P<0.05,r=0.205); OPG與CRP、BASMI評(píng)分和過(guò)去1周Bath AS受試者總體評(píng)分無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

3 討 論

NF-κB受體活化因子配體(RANKL)、NF-κB受體活化因子(RANK)及OPG系統(tǒng)是新近發(fā)現(xiàn)的一組調(diào)控破骨細(xì)胞分化的細(xì)胞因子，人體內(nèi)骨的代謝由骨破壞和骨形成兩個(gè)過(guò)程維持著動(dòng)態(tài)的平衡，RANKL/RANK/OPG系統(tǒng)通過(guò)影響破骨細(xì)胞的生成和激活進(jìn)而對(duì)骨代謝的平衡產(chǎn)生影響[2]。OPG的主要生物學(xué)活性是作為RANKL的一種天然誘騙受體競(jìng)爭(zhēng)性抑制RANKL的作用，阻斷RANKL與細(xì)胞表面RANK之間的信號(hào)連接，從而抑制破骨細(xì)胞前體的分化、生存、融合，抑制成熟破骨細(xì)胞的骨吸收活性，促進(jìn)成熟破骨細(xì)胞的凋亡[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，具有活動(dòng)性滑膜炎的AS患者滑膜襯里層及滑膜下層OPG高表達(dá)，在滑膜軟骨交界區(qū)低表達(dá)[5]。這些研究從組織學(xué)的角度證實(shí)在AS滑膜中存在RANKL/OPG的比例失衡，凸顯了RANKL/RANK/OPG系統(tǒng)在AS患者骨質(zhì)破壞與保護(hù)中的重大意義。一方面, RANKL的缺失能夠有效地阻斷骨質(zhì)的破壞。從另一角度而言，由于OPG對(duì)RANKL有抑制作用，增加OPG的表達(dá)亦可阻斷骨質(zhì)的破壞。AS患者體內(nèi)高表達(dá)的OPG發(fā)揮著骨保護(hù)作用，并且正是由于它的高表達(dá)，引起AS患者的成骨過(guò)度，進(jìn)而出現(xiàn)AS患者典型的韌帶鈣化[5-7]。

本研究證實(shí)AS患者體內(nèi)高表達(dá)的OPG發(fā)揮著骨保護(hù)作用，且與AS的炎癥指標(biāo)、患者的疼痛評(píng)價(jià)相平衡, OPG越高，患者的炎癥指標(biāo)、疼痛評(píng)價(jià)、活動(dòng)指數(shù)評(píng)分越低。但Kim的研究卻提示AS患者SRANKL/OPG比率與ESR、CRP等病情活動(dòng)指標(biāo)、HLA-B27無(wú)顯著相關(guān)性[8]，這可能由于RANKL/RANK/OPG系統(tǒng)對(duì)破骨細(xì)胞的調(diào)節(jié)受到眾多的細(xì)胞因子、激素等影響，因此RANKL/RANK/OPG在強(qiáng)直性脊柱炎病理機(jī)制中的作用仍需進(jìn)一步研究。

目前，OPG與年齡、性別、病程和HLA-B27的相關(guān)性研究較少。最近，臨床實(shí)驗(yàn)研究初步表明AS患者HLA-B27的表達(dá)與骨代謝功能損傷和修復(fù)具有一定程度的關(guān)聯(lián)性[9]。本研究結(jié)果表明: HLA-B27陽(yáng)性和HLA-B27陰性患者血清OPG表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性O(shè)PG水平均數(shù)顯著高于女性。但不同年齡段與不同病程的OPG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與孔維萍[10]的研究是一致的。

現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)許多激素、細(xì)胞因子均是通過(guò)上調(diào)或下調(diào)OPG的表達(dá)來(lái)抑制或增加骨吸收。早期AS患者磁共振(MRI)及病變免疫組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，軟骨與骨交界區(qū)有大量分泌腫瘤壞死因子(TNF-α), 說(shuō)明TNF-α參與了AS的發(fā)病[11]。TNF-α是由活化的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，具有多種生物學(xué)效應(yīng)，但過(guò)量的TNF-α與其他炎癥因子一起產(chǎn)生多種病理性損傷。同時(shí), TNF-α可刺激T細(xì)胞產(chǎn)生M-CSF, 并刺激成骨細(xì)胞和其他細(xì)胞產(chǎn)生RANKL, 經(jīng)該途徑轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)直接促進(jìn)破骨細(xì)胞的增殖和分化，并可通過(guò)作用于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)間接刺激破骨細(xì)胞形成，這可能是TNF-α引起關(guān)節(jié)骨破壞的機(jī)制之一[12-13]。依那西普是重組人Ⅱ型TNF-α受體-抗體融合蛋白，即TNF-α拮抗劑，可調(diào)節(jié)TNF-α誘導(dǎo)或介導(dǎo)的生物學(xué)作用，抗風(fēng)濕病的生物制劑。通過(guò)封閉腫瘤壞死因子受體，以靶向治療影響發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)而發(fā)揮抗炎和抗滑膜增殖的作用[14], 此外還能通過(guò)抑制RANK信號(hào)通路而抑制破骨細(xì)胞活性。

本研究發(fā)現(xiàn)，依那西普治療后的AS患者的第2、6、12周的OPG水平升高，提示依那西普可能的治療靶點(diǎn)是RANKL/RANK/OPG，通過(guò)提高AS患者血清OPG水平，抑制RANKL與RANK的結(jié)合，從而減少骨丟失。

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