潘文森，袁雅冬，呂云玲(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸二科,河北 石家莊 050000)

·病例報(bào)告·

多發(fā)性肌炎繼發(fā)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

潘文森，袁雅冬，呂云玲
(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸二科,河北 石家莊 050000)

多發(fā)性肌炎；肺疾病，間質(zhì)性；淋巴細(xì)胞

患者，女性，52歲。乏力40余天，發(fā)熱伴氣短20余天于2011年6月29日入院就診?；颊呔売?0余天前噴灑“氧化樂(lè)果”農(nóng)藥后出現(xiàn)周身乏力，伴食欲不振及頭痛。當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、頭暈、胸悶、氣短，無(wú)視物模糊及意識(shí)不清，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無(wú)大汗及肌束顫動(dòng)，就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予口服中藥及西藥(具體不詳)治療，效果不佳但病情進(jìn)展不明顯。于入院前20余天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0～38.4℃，自行應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚后，體溫可降至正常但不能持續(xù)，6～8h后體溫再次升高，波動(dòng)于38.0～38.9℃之間，發(fā)熱以夜間為主，多伴有發(fā)冷、頭痛，自覺(jué)膝關(guān)節(jié)及肌肉酸痛，發(fā)熱無(wú)寒戰(zhàn)。同時(shí)患者逐漸出現(xiàn)氣短，表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，伴有輕度咳嗽、咳痰，痰為白黏痰，量少不易咳出，無(wú)咯血、胸痛、心悸，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行肺CT檢查后診斷為“肺炎”，給予注射用頭孢呋辛抗感染治療后效果不佳?；颊呷杂谐掷m(xù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)42.0℃，伴寒戰(zhàn)、氣短明顯加重。

既往患“甲狀腺功能減退癥”8年，未正規(guī)治療。不嗜煙酒，無(wú)藥物過(guò)敏史。家族史無(wú)特殊記載。入院時(shí)查體，體溫36.0℃，心率80次/min，呼吸24次/min，血壓90/60mmHg；全身皮膚未見(jiàn)明顯皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；眼瞼輕度水腫；甲狀腺左葉Ⅰ度腫大、右葉Ⅱ度腫大，無(wú)明顯結(jié)節(jié)；頸部未聞及血管雜音；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音及爆裂音；心腹未見(jiàn)異常；雙下肢輕度指凹性水腫；生理反射正常存在，Babinski征等病理征均未引出。

肺CT示：右肺中葉及兩肺下葉片樣高密度影，考慮炎癥；兩側(cè)胸腔積液伴鄰近肺組織膨脹不全(圖1)。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)8.56×109/L，中性粒細(xì)胞0.82，血紅蛋白97g/L，血小板計(jì)數(shù)238×109/L。心肌酶：肌紅蛋白385.2μg/L，肌酸激酶701.0U/L，肌酸激酶同工酶21.0U/L，乳酸脫氫酶383.0U/L，血清α羥丁酸脫氫酶263.0U/L，肌鈣蛋白0.01μg/L。

肝功能示：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶42.0U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶58.0U/L，血清白蛋白26.4g/L。紅細(xì)胞沉降率84mm/h，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，巨細(xì)胞病毒4.21×104U，血細(xì)菌培養(yǎng)6次均陰性，免疫球蛋白、補(bǔ)體、自身抗體、抗中性粒細(xì)胞漿抗體、風(fēng)濕因子、抗鏈O、人免疫缺陷病毒抗體均陰性。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.51，二氧化碳分壓34mmHg，氧分壓65mmHg，血氧飽和度94%(未吸氧)。肺功能示：輕度限制性通氣功能障礙，重度彌散功能障礙。肌電圖示：被檢肌呈肌源性損害。肌肉活組織檢查示肌源性損傷，符合多發(fā)性肌炎(血管變性，部分神經(jīng)纖維受損)。肺組織病理學(xué)檢查示：穿刺肺組織可見(jiàn)多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)纖維組織增生，黏液樣變。

診斷為多發(fā)性肌炎并發(fā)淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(lymphocytic interstitial pneumonia,LIP)，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉(40mg靜脈滴注，2次/d，連用5d)，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查肺CT示：2次胸腔積液較前未見(jiàn)明顯改變，兩肺病變較前變淡變小，兩肺下葉膨脹不全肺組織部分復(fù)張。提示病變好轉(zhuǎn)，改為口服甲潑尼龍(60mg，1次/d)后出院。25d后隨診，復(fù)查血白細(xì)胞6.30×109/L，中性粒細(xì)胞0.69，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白139.0g/L，血小板280×109/L。心肌酶：肌紅蛋白681.4μg/L，肌酸激酶438.0IU/L，肌酸激酶同工酶28.0U/L，乳酸脫氫酶357.0U/L，血清α羥丁酸脫氨酶334.0U/L。肺CT示：兩側(cè)胸腔積液基本吸收，兩肺病變較前明顯變淡變小，大部消失，兩背側(cè)胸膜下可見(jiàn)胸膜下線?？紤]間質(zhì)性改變，兩肺下葉膨脹不全肺組織基本復(fù)張，提示病變明顯好轉(zhuǎn)(圖2)。

圖1 右肺中葉及兩肺下葉片樣高密度影，兩側(cè)胸腔積液伴鄰近肺組織膨脹不全

圖2 兩肺散在少許片樣陰影，可見(jiàn)胸膜下線

討論多發(fā)性肌炎常并發(fā)肺間質(zhì)病變,急性或亞急性發(fā)病的間質(zhì)性肺疾病常是本病致死的主要原因。多發(fā)性肌炎是一種骨骼肌非化膿性疾病，常隱匿起病，其病因及發(fā)病機(jī)制不明,患者常常伴有細(xì)胞及體液免疫異常，另外或可能與遺傳因素有關(guān)。大多患者發(fā)病前有藥物接觸史、微生物(特別是病毒)感染，或與某些惡性腫瘤有關(guān)(中老年患者居多)，但是因果關(guān)系不清。此病易并發(fā)多個(gè)器官受累，肺的受累包括呼吸肌無(wú)力、吸入性肺炎、間質(zhì)性肺病、感染和藥物誘導(dǎo)的肺炎。本病可發(fā)生于任何年齡，以女性患者多見(jiàn)，多為隱匿性緩慢起病，主要累及橫紋肌，如四肢近端肌、頸肌和咽肌，可有肌無(wú)力、肌痛及肌肉壓痛，病程延長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)不同程度肌肉萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清酶增高、紅細(xì)胞沉降率增快。肌電圖表現(xiàn)為肌源性損害。肌肉活組織檢查表現(xiàn)為肌細(xì)胞退行性變伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肌肉纖維變性壞死,血管壁水腫、內(nèi)膜增厚、管腔狹窄甚至血栓栓塞等血管炎表現(xiàn)。在診斷前應(yīng)排除肌營(yíng)養(yǎng)不良、肉芽腫性肌炎、感染、最近使用過(guò)各種藥物和毒物、橫紋肌溶解、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、重癥肌無(wú)力等。治療以糖皮質(zhì)激素效果好。本例患者有肌肉疼痛或無(wú)力癥狀，肌酶譜升高，肌電圖示肌源性損傷，肌活組織檢查異常，符合多發(fā)性肌炎診斷。多發(fā)性肌炎可合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他自身免疫性疾病。

LIP是一組肺組織病理表現(xiàn)為以成熟、致密的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞增殖和浸潤(rùn)為主的，局限于肺部發(fā)病的間質(zhì)性炎癥[1]。LIP發(fā)病率較低，成人LIP患者女性多見(jiàn)，發(fā)病年齡40～70歲，確診年齡52～56歲；LIP的確切發(fā)病機(jī)制不明[2]。以往的文獻(xiàn)表明病毒感染與某些患者的發(fā)病有關(guān)，包括EB 病毒、人類免疫缺陷病毒感染等，也有少數(shù)軍團(tuán)菌、衣原體及支原體感染相關(guān)的病例報(bào)道[3]。特發(fā)性LIP只占少數(shù)，多數(shù)繼發(fā)于自身免疫性疾病(常見(jiàn)干燥綜合征)，臨床上大約1/4 LIP與之相關(guān)。干燥綜合征中約1%患者會(huì)伴發(fā)LIP[4]。此外，先天免疫缺陷也與其發(fā)病有關(guān)，如普通可變型免疫缺陷病等，還有肺泡蛋白沉積癥、肺泡微石癥合并LIP的報(bào)道[2-4]。LIP臨床少見(jiàn),國(guó)內(nèi)多為個(gè)案報(bào)道。

LIP臨床上常以呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，咳嗽和呼吸困難為最常見(jiàn)主訴，咳嗽多為干咳，呼吸困難多呈進(jìn)行性加重。多數(shù)患者可伴有低熱、消瘦、胸痛等全身癥狀,繼發(fā)感染后可有高熱和多痰液表現(xiàn)，偶有咯血、關(guān)節(jié)痛；查體可于雙肺聞及吸氣相爆裂音，繼發(fā)感染可有干鳴音；肝脾大在兒童患者中多見(jiàn)；長(zhǎng)期低氧患者可有杵狀指(趾)等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)免疫球蛋白異常,可表現(xiàn)為多克隆高丙種球蛋白血癥。肺功能檢查為不同程度的限制性通氣功能障礙伴彌散功能受損[5]。

胸部X線平片通常表現(xiàn)為雙肺彌漫性間質(zhì)病變，呈對(duì)稱分布的網(wǎng)狀或網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀或粗結(jié)節(jié)狀陰影。網(wǎng)狀或網(wǎng)格狀陰影常呈線狀或羽毛狀，以雙側(cè)肺底多見(jiàn)或肺底病變較其他部位嚴(yán)重。少數(shù)患者可伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。CT下LIP的病變特點(diǎn)與其他間質(zhì)性肺病類似，主要病變有磨玻璃樣陰影，邊界欠清的小葉中心性結(jié)節(jié)，小葉間隔多增厚，支氣管血管束可見(jiàn)增粗，可有小的含氣囊腔等，病變多以雙下肺分布為主。與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化或普通型間質(zhì)性肺炎不同，蜂窩樣病變、肺部結(jié)構(gòu)扭曲和繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張等放射學(xué)征象較為少見(jiàn)[5]。有研究[4]對(duì)于病理檢查確診的14例LIP患者行薄層CT檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的影像學(xué)征象進(jìn)行分析，除網(wǎng)狀陰影、結(jié)節(jié)狀等常見(jiàn)病變外，還可有1～2 cm的大結(jié)節(jié)、肺氣腫、氣腔實(shí)變、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚等。

LIP的臨床癥狀、體征和影像學(xué)病變均缺乏特異性,明確診斷多需要肺組織病理學(xué)檢查。LIP典型病理學(xué)特征表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)致密淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，?？梢?jiàn)淋巴濾泡，多沿肺泡間隔分布,有時(shí)支氣管周圍受累,但通常病變輕微，其內(nèi)可有散在的B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞，同時(shí)可見(jiàn)Ⅱ型肺泡細(xì)胞數(shù)目增加和巨噬細(xì)胞輕度增生，偶有非壞死性肉芽腫形成。

有關(guān)LIP治療經(jīng)驗(yàn)都是基于個(gè)案報(bào)道，目前常推薦糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療，激素及免疫抑制劑的劑量以及療程應(yīng)根據(jù)具體情況和原發(fā)病決定。與EB病毒、人類免疫缺陷病毒感染相關(guān)的LIP可聯(lián)合抗病毒以及抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，利妥昔單抗可能成為將來(lái)的治療手段。治療能否改變患者病程，尚無(wú)明確結(jié)論。LIP患者確診后，5年病死率為33%～50%[6]。過(guò)去曾有報(bào)道約30% LIP會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨土?，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)這些病例多屬淋巴瘤誤診為L(zhǎng)IP，只有不到5%的LIP可能會(huì)發(fā)展成為低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤[3]。

本例患者臨床表現(xiàn)典型，存在干咳、氣短等呼吸道癥狀，伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀，雙下肺可聞及爆裂音。肺CT為雙肺多發(fā)間質(zhì)性病變，同時(shí)存在雙側(cè)胸腔積液。肺功能為輕度限制性通氣功能障礙，重度彌散功能障礙。肺活組織檢查示，穿刺肺組織可見(jiàn)多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)纖維組織增生，黏液樣變。本例患者經(jīng)肌肉活組織檢查明確診斷為多發(fā)性肌炎，CMV-DNA陽(yáng)性，且存在橋本甲狀腺炎，即存在病毒感染及自身免疫系統(tǒng)疾病。

綜上所述，本例患者診斷為多發(fā)性肌炎繼發(fā)LIP較為明確，是一種較為少見(jiàn)的疾病。應(yīng)用抗病毒、糖皮質(zhì)激素治療后，CMA-DNA轉(zhuǎn)陰，肌酶下降，肺CT提示明顯好轉(zhuǎn)并進(jìn)一步隨訪。

[1] American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias.This joint statement of the American Thoracic Society (ATS),and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors,June 2001 and by the ERS Executive Committee,June 2001[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165(2):277-304.

[2] TERADA T.Follicular bronchiolitis and lymphocytic interstitial pneumonia in a Japanese man[J].Diagn Pathol,2011,6:85.

[3] KIM JY,PARK SH,KIM SK,et al.Lymphocytic interstitial pneumonia in primary Sj?gren′s syndrome: a case report[J].Korean J Intern Med,2011,26(1):108-111.

[4] WATANABE Y,KOYAMA S,MIWA C,et al.Pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma in Sj?gren′s syndrome showing only the LIP pattern radiologically[J].Intern Med,2012,51(5):491-495.

[5] 陸志偉，黃慧，張堅(jiān)，等.九例繼發(fā)性淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎臨床及預(yù)后分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011,10(1)：72-76.

[6] SWIGRIS JJ,BERRY GJ,RAFFIN TA,et al.Lymphoid interstitial pneumonia: a narrative review[J].Chest,2002,122(6):2150-2164.

(本文編輯：趙麗潔)

2014-02-22；

2014-03-31

潘文森(1974-)，男，河北景縣人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士研究生，從事呼吸危重癥診治研究。

R685.2

C

1007-3205(2014)11-1262-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.007