史 麗,趙喜娃,趙艷玲,王彥莉,李青梅,尹 潔(.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 0500；.河北省永年縣第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 永年 05750)

·論著·

血脂聯(lián)合子宮動(dòng)脈血流檢測對(duì)子癇前期發(fā)病的預(yù)測價(jià)值

史 麗1,趙喜娃1,趙艷玲2,王彥莉2,李青梅2,尹 潔1
(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050011；2.河北省永年縣第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 永年 057150)

目的探討血脂聯(lián)合子宮動(dòng)脈血流檢測對(duì)子癇前期診斷的預(yù)測價(jià)值。方法回顧性分析在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院規(guī)律進(jìn)行產(chǎn)前檢查并分娩的子癇前期孕婦200例和健康孕婦 600例資料，比較健康組孕婦與子癇前期組孕婦在孕早、中、晚期的血脂水平；隨機(jī)選取588例在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院定期行產(chǎn)前檢查并住院分娩的孕婦，對(duì)所有孕婦于孕早期進(jìn)行血脂檢測并于孕中期進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流檢測，將三酰甘油水平正常及子宮動(dòng)脈血流正常的分為A組，孕早期三酰甘油水平升高及孕中期子宮動(dòng)脈血流均正常的孕婦分為B組，將孕早期三酰甘油水平正常及孕中期子宮動(dòng)脈血流增高的孕婦分為C組，三酰甘油及子宮動(dòng)脈血流同時(shí)增高的孕婦分為D組，比較4組孕婦子癇前期發(fā)病率。結(jié)果子癇前期組孕婦孕早期三酰甘油明顯高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，孕中期、晚期子癇前期組三酰甘油 、膽固醇、低密度脂蛋白水平均明顯高于健康組(P<0.05);D組子癇前期發(fā)病率明顯高于其他3組(P<0.05)。結(jié)論子癇前期患者存在血脂代謝異常，尤其是三酰甘油水平于孕早期即明顯升高并持續(xù)高水平狀態(tài)；血脂聯(lián)合子宮動(dòng)脈血流檢測對(duì)子癇前期發(fā)病有較高的預(yù)測價(jià)值。

子癇；高脂血癥；子宮動(dòng)脈；血流動(dòng)力學(xué)

子癇前期是妊娠期特有疾病，以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕卣?，可伴發(fā)全身多器官功能損害及衰竭，臨床處理存在嚴(yán)重的母嬰利益沖突，是導(dǎo)致孕、產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因之一[1]。盡管如此，子癇前期的預(yù)測目前尚無有效、可靠、經(jīng)濟(jì)的方法。近年來國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，孕期營養(yǎng)及代謝紊亂與子癇前期發(fā)生發(fā)展有關(guān)[2-3]；在發(fā)生子癇前期時(shí)，子宮和胎盤血管阻力增大、血流減少的病理改變可由子宮動(dòng)脈多普勒血流波形圖表現(xiàn)出來，表現(xiàn)為以搏動(dòng)指數(shù)(pulsatilityindex,PI)、阻力指數(shù)(resistanceindex,RI)、臍動(dòng)脈收縮壓最大血流速度(endSystolicveloctity,S)與舒張末期最大血流速度(endDiastolicveloctity,D)比值(S/D)升高的高阻抗[4]。本研究首先通過回顧性研究確定不同孕期血脂正常水平，評(píng)估血脂變化與子癇前期的關(guān)系，后通過前瞻性研究統(tǒng)計(jì)出血脂異常、單純子宮動(dòng)脈血流異常及兩者同時(shí)異常與子癇前期發(fā)病率的關(guān)系，評(píng)估孕早期脂代謝異常聯(lián)合孕中期子宮動(dòng)脈血流檢測對(duì)子癇前期發(fā)病的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 回顧性研究部分：選擇2011年 10月—2012年 10月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院規(guī)律進(jìn)行產(chǎn)前檢查并隨訪至分娩的子癇前期產(chǎn)婦200例，年齡23～36歲，平均(29.2±3.1)歲。子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》8版[1]。同期分娩的健康孕婦 600例，年齡22～34歲，平均(28.2±2.8)歲，2組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選孕婦均為初產(chǎn)且無孕前高血壓、腎病、家族史及其他并發(fā)癥。本研究將孕早期定義為孕12周，孕中期定義為孕22～24周，孕晚期定義為≥28周。

1.1.2 前瞻性研究部分：隨機(jī)選擇2012年 11月—2013年 7月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院規(guī)律進(jìn)行產(chǎn)前檢查孕婦600例，追蹤孕婦產(chǎn)科及圍產(chǎn)結(jié)局，剔除其后發(fā)生妊娠期糖尿病、脂肪肝等并發(fā)癥及失訪的孕婦 12 例，入選孕婦共588例。所有孕婦于孕早期行血脂檢測，孕中期行B超下子宮動(dòng)脈血流檢測(PI、RI、S/D)。將三酰甘油(triglyceride，TG)<2.1mmol/L及子宮動(dòng)脈血流均正常的孕婦為A組400例，年齡22～36歲，平均(28.9±3.2)歲；將TG水平≥2.1mmol/L但子宮動(dòng)脈血流正常的孕婦為B組86例，年齡24～34歲，平均(29.0±2.1)歲；將子宮動(dòng)脈血流增高(PI≥1.38或RI≥0.68且S/D≥3.31)但TG<2.1mmol/L的孕婦為C組52例，年齡25～34歲，平均(29.9±1.9)歲；將TG水平≥2.1mmol/L且子宮動(dòng)脈血流增高的孕婦為D組50例，年齡24～35歲，平均(29.3±2.7)歲。比較4組孕婦子癇前期的發(fā)病率。

1.2 方法

1.2.1 血脂測定：在孕12周、22～24周、≥28周，各組孕婦在空腹 12h后，于清晨抽取肘靜脈血。用酶法檢測血脂代謝水平，包括TG、總膽固醇(totalcholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproteincholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-densitylipoproteincholesterin，HDL-C)，由貝克曼庫爾特AU5800型全自動(dòng)生化分析儀完成。

1.2.2 子宮動(dòng)脈血流檢測：所選孕中期孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，用彩超獲取連續(xù)2個(gè)穩(wěn)定的、形態(tài)一致的子宮動(dòng)脈血流頻譜。彩超機(jī)為日本產(chǎn)型號(hào)為ALOKA-a-10。子宮動(dòng)脈定位標(biāo)準(zhǔn)，先從子宮下段兩側(cè)肌層和盆壁之間找到兩側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)而找到左右兩側(cè)子宮動(dòng)脈主干，取樣容積2mm，聲束與血流方向間角度<60°。記錄孕婦左右兩側(cè)子宮動(dòng)脈的PI、RI、S/D檢測數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 健康及子癇前期孕婦孕早期、中期、晚期血脂水平比較：孕早期，子癇前期組TG水平明顯高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TC、LDL-C、HDL-C子癇前期組與健康組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；孕中、晚期TG、LDL-C、TC水平均隨孕周的增加均逐漸升高，子癇前期組TG、TC、LDL-C水平明顯高于健康組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，HDL-C在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

GroupsnTG12weeks22-24weeks≥28weeksTC12weeks22-24weeks≥28weeksPreeclampsia2002．188±0．0523．001±0．1363．670±0．0864．296±0．0826．163±0．0876．446±0．054Normal6000．944±0．0142．192±0．0413．440±0．0654．344±0．0995．953±0．1286．234±0．089GroupsF=2016．827 P=0．000F=249．386 P=0．000TimeF=4501．059 P=0．000F=55851．840 P=0．000Groups·TimeF=279．949 P=0．000F=393．788 P=0．000GroupsnHDL?C12weeks22-24weeks≥28weeksLDL?C12weeks22-24weeks≥28weeksPreeclampsia2002．296±0．0282．261±0．0792．267±0．0422．020±0．0663．375±0．0893．750±0．053Normal6002．238±0．0512．243±0．0902．289±0．0691．983±0．0453．171±0．0593．552±0．065GroupsF=1．204 P=0．294F=176．838 P=0．000TimeF=0．882 P=0．463F=5389．343P=0．000Groups·TimeF=1．917 P=0．189F=4．394 P=0．037

TG：triglyceride；TC：total cholesterol；HDL-C：high-density lipoprotein cholesterin；LDL-C：low density lipoprotein cholesterin

2.2 各組子癇發(fā)生率比較：入選孕婦共588例，D組發(fā)病率明顯高于其他3組(P<0.05)，B、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B、C、D組間與A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組子癇前期發(fā)病率比較Table 2 The incidence of preeclampsia of four groups (n，%)

*P<0.05vsgroup A #P<0.05vsgroup B △P<0.05vsgroup C by χ2test

3 討 論

3.1 孕期血脂變化特點(diǎn)及血脂變化與子癇前期發(fā)病的關(guān)系：妊娠期孕婦因胎兒生長發(fā)育的需要、腸道吸收脂肪的能力增加、內(nèi)分泌的變化而處于生理性高脂狀態(tài)，但這種生理性血脂升高并未導(dǎo)致正常孕婦心血管疾病發(fā)生率的升高，其主要原因可能是整個(gè)孕期相對(duì)較短，且正常妊娠生理代謝中體內(nèi)可能存在一些對(duì)心血管病變的保護(hù)因子，如雌激素等[5]。近年來研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，異常增高的血脂水平與子癇前期發(fā)病有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，子癇前期孕婦于孕12周TG水平明顯升高，且TG水平于孕中晚期始終處在較高狀態(tài)，與健康組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以看出TG升高與子癇前期的發(fā)病有密切關(guān)系，可能為子癇前期發(fā)病的影響因素。有研究[6]認(rèn)為，可將TG的診斷切點(diǎn)設(shè)定為TG≥3.23 mmol/L較為客觀，但該研究為孕晚期診斷切點(diǎn)。Wiznitzer等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕婦TG水平升高健康孕婦75%時(shí)，高水平TG與子癇前期和妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)、發(fā)病率為19.8%，而TG<25%則發(fā)生率較低為7.2%。結(jié)合本研究結(jié)果，因孕早期子癇前期組TG水平顯著高于健康組孕婦，故下一步前瞻性研究試用TG水平2.1 mmol/L為孕早期分組切點(diǎn)，觀察TG對(duì)子癇前期的診斷價(jià)值。孕婦血中LDL-C、TC水平隨孕周的增加均逐漸升高，且子癇前期組與健康組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明LDL、TC水平與子癇發(fā)病明顯相關(guān)，臨床中可作為子癇前期病情監(jiān)測的指標(biāo)。孕婦血中HDL-C與孕周及是否子癇無明顯相關(guān)性。

3.2 孕期子宮動(dòng)脈血流變化與子癇前期的發(fā)病關(guān)系：正常妊娠時(shí)，胎兒與母體間物質(zhì)交換依靠胎盤絨毛間隙的血液灌注，子宮動(dòng)脈的彩超頻譜波形能反映子宮與胎盤循環(huán)的總阻力，正常胎盤的血流特點(diǎn)超聲下表現(xiàn)為低阻抗和高血流，隨著孕周進(jìn)展，正常妊娠孕婦子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D逐漸降低[8-9]。子癇患者滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)螺旋小動(dòng)脈浸潤能力下降，螺旋小動(dòng)脈重鑄的數(shù)量顯著減少，并且重鑄的深度主要僅限于蛻膜段，使得子宮動(dòng)脈血流阻力增加、胎盤灌注減少，從而導(dǎo)致持續(xù)的子宮及胎盤血流高抵抗，因而子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈彩超頻譜常顯示為舒張期血流速度明顯減小，呈高阻力、低舒張期血流改變的特征，從而使超聲測得RI、PI和S/D升高。基于以上理論依據(jù)，這些病理波形應(yīng)與螺旋小動(dòng)脈血管重鑄高峰時(shí)間相一致，即應(yīng)發(fā)生于孕中期并可在其臨床癥狀出現(xiàn)前就可發(fā)現(xiàn)并達(dá)到最高值，林建華等[4]研究證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究在孕22～24周，將分組切點(diǎn)定為PI≥1.38或RI≥0.68且S/D≥3.31，觀察不同組別患子癇前期的發(fā)病率，評(píng)估孕中期子宮動(dòng)脈血流的檢測對(duì)子癇前期發(fā)病的預(yù)測價(jià)值。

3.3 孕早期脂代謝異常聯(lián)合孕中期子宮動(dòng)脈血流檢測對(duì)子癇前期發(fā)病的預(yù)測價(jià)值：目前公認(rèn)的子癇前期發(fā)病機(jī)制是內(nèi)皮細(xì)胞激活和損傷，而脂質(zhì)過氧化物和炎癥細(xì)胞因子是導(dǎo)致內(nèi)皮損傷的主要原因。許多證據(jù)[3]表明，子癇前期患者脂質(zhì)代謝發(fā)生異常改變，導(dǎo)致脂質(zhì)介導(dǎo)的氧化應(yīng)激和內(nèi)皮損傷進(jìn)而引起子癇前期的臨床癥狀，結(jié)合本研究結(jié)果，B組孕婦于孕早期發(fā)生脂代謝異常，其后子癇前期的發(fā)病率為23.5%，明顯高于A組發(fā)病率及子癇前期的自然發(fā)病率4%～8%[10]，說明血脂異常對(duì)子癇前期發(fā)病有一定的預(yù)測價(jià)值，與Wiznitzer等[7]研究結(jié)果相近。而C組單純?cè)兄衅谧訉m動(dòng)脈血流檢測異常患者子癇前期發(fā)病率為18.0%，明顯高于明顯高于A組發(fā)病率及自然發(fā)病率，對(duì)子癇前期亦具有一定的預(yù)測價(jià)值；而同時(shí)滿足孕早期血脂異常及孕中期子宮動(dòng)脈血流異常的D組患者子癇前期發(fā)病率為58.0%，可見孕早、中期血脂的檢測聯(lián)合孕中期子宮動(dòng)脈血流檢測對(duì)子癇前期的發(fā)病有較高預(yù)測價(jià)值，為臨床子癇前期早期干預(yù)提供了理論依據(jù)。

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(本文編輯：趙麗潔)

PREDICTIVEVALUEOFLIPIDCOMBINEDWITHUTERINEARTERYBLOODFLOWDETECTIONINDIAGNOSISOFPREECLAMPSIA

SHILi1,ZHAOXiwa1,ZHAOYanling2,WANGYanli2,LIQingmei2,YINJie1
(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstHospitalofYongnianCounty,HebeiProvince,Yongnian057150,China)

ObjectiveToinvestigatetheeffectoflipidcombinedwithuterinearterybloodflowdetectionindiagnosisofpreeclampsia.MethodsRetrospectiveanalysiswasmadeon200preeclampsiawomenand600normalpregnantwomenwhotookprenataltestsintheFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity.Thelipidlevelsduringthefirst,secondandthirdtrimesterwerecomparedbetweennormalandpreeclampsiawomen.Atotalof588pregnantwomenwererandomlyselected,allwomenweredetectedthelipidlevelduringfirsttrimesteranduterinearterybloodflowduringsecondtrimester.ThetriglyceridelevelanduterinearterybloodflowwereallnormalingroupA.ThetriglyceridelevelwashighbututerinearterybloodflowwasnormalingroupB.TheuterinearterybloodflowwashighbutthetriglyceridelevelwasnormalingroupC.ThetriglyceridelevelanduterinearterybloodflowwereallhighingroupD.Theincidenceofpreeclampsiaforthefourgroupswerecompared.ResultsForpreeclampsiawomen,triglycerideduringfirsttrimesterwassignificantlyhigherthannormalpregnantwomen(P<0.05);Duringsecondandthirdtrimester,triglyceride,cholesterolandlowdensitylipoproteinweremuchhigher(P<0.05).TheincidenceofpreeclampsiaforgroupDwassignificantlyhigherthanotherthreegroups(P<0.05).ConclusionPreeclampsiawomenhadmetabolicabnormalitiesoflipid,especiallytriglyceridelevelwashighfromfirsttrimesterandcontinuedhighstate.Lipidcombinedwithuterinearterybloodflowdetectionwouldhavehigherpredictivevalueindiagnosisofpreeclampsia.

eclampsia；hyperlipidemias；uterineartery；hemodynamics

2014-07-15；

2014-08-29

河北省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(11276145)

史麗(1978-)，女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事產(chǎn)科疾病診治研究。

R714.245

A

1007-3205(2014)11-1277-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.011