黃 坤，馬佳怡，林友剛(海南省人民醫(yī)院胃腸外一科，海南 海口 570000)

·論著·

快速康復(fù)外科理念在肝切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性與可行性Meta分析

黃 坤，馬佳怡，林友剛*
(海南省人民醫(yī)院胃腸外一科，海南 ?？?570000)

目的利用Meta分析評價快速康復(fù)外科理念在肝切除術(shù)圍手術(shù)期的安全性及可行性。方法檢索PubMed、Embase、ScinceDirect、Google Scholar、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)及中國知網(wǎng)2014年3月之前在肝切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念及傳統(tǒng)方法的研究，根據(jù)文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)對研究進(jìn)行評價，對納入的研究進(jìn)行安全性及可行性相關(guān)指標(biāo)的Meta分析。結(jié)果7個隨機(jī)對照研究及2個非隨機(jī)對照研究共納入1 072例患者，快速康復(fù)理念組511例，傳統(tǒng)方案組561例?？焖倏祻?fù)理念可減少總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(相對危險度=-0.01，95%CI=-0.06～-0.03，P=0.58)、加快胃腸道恢復(fù)(加權(quán)均數(shù)差=-0.90,95%CI=-1.28～-0.52，P<0.01)、減少術(shù)后住院時間(加權(quán)均數(shù)差=-2.45,95%CI=-3.99～-0.91，P<0.01)，而與傳統(tǒng)方法在膽漏、腹腔膿腫、胸腔大量積液等嚴(yán)重并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(相對危險度=0.93，95%CI=0.60～1.45，P=0.75)。結(jié)論快速康復(fù)理念在肝切除術(shù)圍手術(shù)期是安全可行的。

肝切除術(shù)；康復(fù);Meta分析

快速康復(fù)外科理念是包括一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施的系統(tǒng)工程，涉及手術(shù)、麻醉、護(hù)理、圍手術(shù)期處理等多個方面，其主要通過采取一系列已被循證醫(yī)學(xué)證實有效且對機(jī)體影響相對較小的圍手術(shù)期和術(shù)中處理措施，最大限度減少手術(shù)及圍手術(shù)期的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速外科患者的康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科理念在胃腸外科手術(shù)中的應(yīng)用已有諸多報道，其在減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間上較傳統(tǒng)方案的優(yōu)勢已逐漸得到證明[1-3]，但在肝切除術(shù)這一肝膽外科主要術(shù)式中的應(yīng)用研究仍較少。本研究旨在通過對現(xiàn)有的前瞻性研究進(jìn)行合并分析，驗證快速康復(fù)外科理念在肝切除術(shù)中的安全性及可行性，以期為臨床工作提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略：在PubMed、Embase、ScinceDirect、GoogleScholar、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)及中國知網(wǎng)中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，關(guān)鍵詞為快速康復(fù)(fasttrack)、加速康復(fù)(accelerated/enhancedrecovery)、肝臟(liver)、肝切除術(shù)(hepatectomy)，2名研究者獨立對文獻(xiàn)進(jìn)行人工篩選，對文獻(xiàn)是否納入或排除有疑問的由所有研究者商議后決定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對照研究(randomizedcontrolledtrial,RCT)或非隨機(jī)對照研究(controlledclinicaltrail,CCT)；研究局限于肝切除術(shù)，除膽囊外，不并發(fā)其他臟器聯(lián)合切除，不并發(fā)膽腸吻合；對快速康復(fù)措施有明確的描述，主要包括術(shù)前禁食水的時間縮短至4～6h，術(shù)前不常規(guī)插胃管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛方案(包括鎮(zhèn)痛泵、止痛藥等)，術(shù)后即恢復(fù)飲食或飲水并逐漸過渡至正常飲食，術(shù)后早期下床活動等，有明確的引流管早期拔出標(biāo)準(zhǔn)，制定明確的出院標(biāo)準(zhǔn)；傳統(tǒng)方法組術(shù)前1d或手術(shù)當(dāng)天早晨進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)天禁食水，術(shù)后待胃腸功能恢復(fù)(肛門排氣)后開始恢復(fù)飲食，術(shù)后根據(jù)患者意愿自愿下床活動；主要評價指標(biāo)應(yīng)為術(shù)后并發(fā)癥，次要評價指標(biāo)為術(shù)后住院時間、胃腸道恢復(fù)時間等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：動物實驗研究；研究未準(zhǔn)確描述術(shù)后并發(fā)癥的情況；樣本量過小，試驗組或?qū)φ战M樣本量低于20例。

1.4 文獻(xiàn)評價：根據(jù)修正后的Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)，對RCT進(jìn)行評分，主要的評價標(biāo)準(zhǔn)包括研究設(shè)計(隨機(jī)、盲法、分配隱藏情況)和組間病例基線情況(是否報告失訪及退出)。對CCT進(jìn)行評價，主要評價指標(biāo)包括分組方法、盲法、病例納入情況、研究基線、診斷標(biāo)準(zhǔn)及混雜因素的控制[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析，分別以相對危險度(relativerisk，RR)及加權(quán)均數(shù)差(meandifference,MD)來表示計數(shù)資料及計量資料，效應(yīng)量均以95%表示。對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗。若納入的研究無異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型分析；若研究存在異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，尋找產(chǎn)生的原因，若無臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基線資料：根據(jù)上述檢索策略最終納入9篇文獻(xiàn)共計1 072例進(jìn)行評價。其中包括7項RCT[5-11]，2項CCT[12-13]，圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念的患者511例，傳統(tǒng)方案治療的患者561例。各項研究均對2組患者的圍手術(shù)期處理進(jìn)行了較詳細(xì)的闡述，對基線資料進(jìn)行了比較，并記錄了并發(fā)癥的發(fā)生情況。各研究的基本特征見表1。

表1納入研究的基本資料Table 1 Characteristics of enrolled studies

A:Overall complications;B:Complications of bile leak,intraperitoneal abscess and pleural effusion;C:Duration of first flatus;D:Postoperative hospital stay;*:Quality of RCTs were assessed by Jadad scale;#:Quality of CCTs were assessed by the method of systematic review of non-randomized studies

2.2 各組圍手術(shù)期處理措施：快速康復(fù)外科組的圍手術(shù)期處理措施主要包括術(shù)前禁食的時間縮短至6～12h，禁水時間縮短至2h，術(shù)前不常規(guī)留置胃管及進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，待麻醉誘導(dǎo)后插尿管，術(shù)中止血、膽道吻合確切時不常規(guī)留置腹腔引流管，術(shù)后當(dāng)天即恢復(fù)飲水，術(shù)后2～3d過渡至半流食，術(shù)后配合飲食使用緩瀉劑，術(shù)后當(dāng)天即下床活動等。傳統(tǒng)方法組則于手術(shù)當(dāng)天禁食水，常規(guī)使用灌腸或緩瀉劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)留置胃管及尿管，手術(shù)當(dāng)中常規(guī)留置腹腔引流管，術(shù)后待患者胃腸功能恢復(fù)(肛門排氣)后開始恢復(fù)飲水，根據(jù)患者意愿自行下床活動，術(shù)后不常規(guī)使用緩瀉劑。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥：9項研究均將詳細(xì)報道了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況(圖1)，快速康復(fù)組和傳統(tǒng)方法組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.5%(110/511)、22.3%(125/561)，各研究間無異質(zhì)性(P=0.76,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，2種方案在術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.96，95%CI=0.77～1.18，P=0.68)。

應(yīng)用Clavien-Dindo方法[14]對研究中出現(xiàn)的外科并發(fā)癥進(jìn)行分級，對較嚴(yán)重的Grade 3并發(fā)癥(主要包括膽漏、腹腔膿腫、胸腔大量積液)進(jìn)行合并分析，進(jìn)一步評價快速康復(fù)理念的安全性。7項研究報道了上述并發(fā)癥(圖2)，快速康復(fù)組和傳統(tǒng)方法組患者的上述并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.5%(30/461)、7.1%(36/510)，各研究間無異質(zhì)性(P=0.86,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，2種方案在術(shù)后上述并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.96，95%CI=0.62～1.50，P=0.86)。

以肛門排氣時間(單位為d)作為胃腸道功能恢復(fù)的提示指標(biāo)，6項研究報道了患者術(shù)后排氣時間(圖3)，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行評價，2種方案在術(shù)后肛門排氣時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.90d,95%CI=-1.28～-0.52，P<0.001)。

2.4 住院時間：術(shù)后住院時間(單位為d)綜合體現(xiàn)了患者術(shù)后恢復(fù)情況，8項研究報道了患者術(shù)后住院時間(圖4)，但Lin[12]及van Dam[13]的研究以“均數(shù)、極大值、極小值”的形式報道術(shù)后住院時間，故合并分析僅納入了6項研究。結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行評價，2種方案在術(shù)后住院時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-2.45d,95%CI=-3.99～-0.91，P=0.002)。

圖1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較
Figure 1 Forest plot for overall complications of two groups

圖2 2組患者術(shù)后膽漏、腹腔膿腫、胸腔積液發(fā)生率比較
Figure 2 Forest plot for complications of bile leak,intraperitoneal abscess and pleural effusion of two groups

圖3 2組患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間比較
Figure 3 Forest plot for duration of first flatus of two groups

圖4 2組患者術(shù)后住院時間比較
Figure 4 Forest plot for postoperative hospital stay of two groups

3 討 論

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量學(xué)評價：雖然納入了7項RCT研究，4篇中文RCT研究的Jadad評分較低，主要在于沒有詳細(xì)描述隨機(jī)方式及采用盲法，可能存在選擇性偏倚及測量偏倚。其中2篇文獻(xiàn)的樣本量較小，檢驗效能可能不足。

3.2 結(jié)果分析：快速康復(fù)外科理念是對圍手術(shù)期的系統(tǒng)處理[15]，主要包括術(shù)前減少禁食水的時間、不常規(guī)留置鼻胃管、尿管，降低腸道準(zhǔn)備的要求，術(shù)中盡可能減少手術(shù)及麻醉的創(chuàng)傷、應(yīng)激，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，減少引流管留置時間，盡早恢復(fù)飲食及下床活動等。其在胃腸外科[1-3]手術(shù)中的優(yōu)勢已得到證實，結(jié)腸外科已有相關(guān)的指南出版[16]，但在肝切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用報道及病例數(shù)量仍較少。肝切除術(shù)除膽道重建及聯(lián)合切除外一般不涉及胃腸道，胃腸道潔凈要求較胃腸手術(shù)低，術(shù)前僅行清潔灌腸，而不口服瀉藥進(jìn)行全消化道清潔，術(shù)后胃腸道恢復(fù)及相關(guān)的并發(fā)癥也比胃腸手術(shù)情況好，故快速康復(fù)理念在肝切除圍手術(shù)期應(yīng)得到更廣泛的應(yīng)用。同時因肝切除術(shù)的患者并發(fā)肝硬化的比例較大，肝功能儲備較差，術(shù)后低蛋白血癥、腹腔積液、凝血功能異常、切口裂開的發(fā)生率較胃腸手術(shù)增加，早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食不僅可以維持腸道的屏障功能，還可促進(jìn)門靜脈的回流，加速營養(yǎng)物質(zhì)的合成[17]?？焖倏祻?fù)理念在肝切除術(shù)中應(yīng)用的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)資料仍較少，其在肝切除術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性仍需進(jìn)一步明確。

本研究通過對9項相關(guān)研究(7項RCT及2項RCT，共1 072例患者)進(jìn)行合并分析，提示快速康復(fù)組在術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率上低于傳統(tǒng)方法組，而在嚴(yán)重的并發(fā)癥如膽漏、腹腔膿腫的發(fā)生率上則與傳統(tǒng)方法組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及住院時間方面較傳統(tǒng)方法組有明顯的優(yōu)勢。

本研究除上述文獻(xiàn)的質(zhì)量缺陷外，還存在以下的局限性，如患者術(shù)后早期進(jìn)食可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，必要時仍需下胃管胃腸減壓，部分文獻(xiàn)未詳細(xì)報道此類并發(fā)癥的發(fā)生；大多數(shù)研究的隨訪以出院為終點，出院后因并發(fā)癥而二次入院的情況未見描述；Lin[12]及van Dam[13]的研究以“均數(shù)、極大值、極小值”的形式報道術(shù)后住院時間，因而未能納入合并分析；快速康復(fù)理念在圍手術(shù)期的應(yīng)用為一個系統(tǒng)工程，術(shù)中液體的控制、手術(shù)是否阻斷肝門、體溫的維持等都應(yīng)加以關(guān)注，但部分研究忽略了術(shù)中手術(shù)及麻醉情況的控制。上述情況都可能影響綜合分析結(jié)果。

綜上所述，肝切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念是安全可行的，且在加快胃腸功能恢復(fù)及縮短住院時間方面較傳統(tǒng)方法有優(yōu)勢。但因隨訪時間較短、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量缺陷，可能仍需更大樣本及高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗證。

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(本文編輯：趙麗潔)

SAFETYANDFEASIBILITYOFFASTTRACKSURGERYINPERIOPERATIVEPERIODOFHEPATECTOMYAMETA-ANALYSIS

HUANGKun,MAJiayi,LINYougang*
(DepartmentofGastrointestinalSurgery，thePeople′sHospitalofHainanProvince,Haikou570000，China)

ObjectiveTosystematicallyevaluatethesafetyandfeasibilityoffasttracksurgeryinperioperativeperiodofhepatectomy.MethodsLiteraturesofPubMed,Embase,ScinceDirect,GoogleScholar,WanFangandCNKIpublishedbeforeMarch2014weresearched.ThemethodologicalqualityincludingRCTsandCCTswereassessed.ResultsSevenRCTsandtwoCCTsinvolving1 072patientsmettheinclusioncriteria.Comparedwiththosebyconventionalwaythepatientsmanagedbyfasttracksurgeryhadlesscomplications(RR=-0.01，95%CI=-0.06to-0.03，P=0.58),fasterbowelfunctionrecovery(MD=-0.90,95%CI=-1.28to-0.52，P<0.01)andshorterpostoperativehospitalstay(MD=-2.45,95%CI=-3.99to-0.91，P<0.01),butnotstatisticallyincreasedseverecomplications(bileleak,pleuraleffusion,intraperitonealabscess) (RR=0.93，95%CI=0.60to1.45，P=0.75).ConclusionFasttracksurgeryissafeandfeasibleinperioperativeperiodofhepatectomy.

hepatectomy;rehabilitation;Meta-analysis

2014-04-02；

2014-05-15

黃坤(1987-)，男，海南?？谌?，海南省人民醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事胃腸外科疾病診治研究。

R657.3

A

1007-3205(2014)11-1263-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.008

*通訊作者