吳潔蘭 廖賢英 陳亦珠 呂鳳蘭

晚期肝癌合并上消化道出血的轉(zhuǎn)歸分析及護(hù)理對(duì)策

吳潔蘭 廖賢英 陳亦珠 呂鳳蘭

目的 了解晚期肝癌合并上消化道出血患者出血量及轉(zhuǎn)歸, 分析其相關(guān)性及疾病進(jìn)展規(guī)律, 探討護(hù)理對(duì)策。方法 回顧性分析52例經(jīng)奧曲肽溶液泵注治療的晚期肝癌合并上消化道出血患者的臨床資料和隨訪結(jié)果, 對(duì)每例患者的出血量、轉(zhuǎn)歸及其他情況進(jìn)行綜合分析。結(jié)果 52例患者中, 死亡37例(院內(nèi)18例、院外19例), 好轉(zhuǎn)中8例, 好轉(zhuǎn)或自動(dòng)出院后結(jié)果未明7 例；院內(nèi)死亡18例中,因大出血死亡13例(占大出血發(fā)生率76.5%、總死亡率72.2%), 其他原因死亡5 例；52例患者中, 每日出血量＞1000及＞1500 ml共41例次；＞50 ml 246例次。結(jié)論 晚期肝癌合并上消化道出血近期死亡率高,預(yù)后差, 患者及家屬多持消極回避態(tài)度；出血呈反復(fù)進(jìn)展趨勢(shì), 大出血短時(shí)間內(nèi)致死率高；及時(shí)掌握出血情況及病程進(jìn)展現(xiàn)狀, 對(duì)其實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)和思想溝通, 是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基礎(chǔ)保障。

肝癌；上消化道出血；轉(zhuǎn)歸；護(hù)理

上消化道出血是指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血, 主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭［1］。晚期肝癌合并上消化道出血起病急、病情重、并發(fā)癥多, 影響轉(zhuǎn)歸的因素復(fù)雜多變、護(hù)理難度大。隨著現(xiàn)代優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式的應(yīng)用推廣以及人們法律意識(shí)和服務(wù)觀念的增強(qiáng), 對(duì)臨床護(hù)理的要求不再只停留在簡(jiǎn)單的病情觀察和被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑。本文旨在通過對(duì)晚期肝癌合并上消化道出血患者的出血量以及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行觀察和綜合分析, 從護(hù)理角度探討其疾病臨床進(jìn)展規(guī)律及相關(guān)影響因素, 為更好地實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施提供依據(jù), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年12月入住本院介入科, 經(jīng)奧曲肽溶液泵注等非手術(shù)方式治療的晚期肝癌合并上消化道出血患者52例, 均為男性, 年齡35～77歲；所有患者皆因嘔血、排血便或黑便而入院, 部分伴周圍循環(huán)衰竭甚至休克等癥狀。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 由主管醫(yī)生根據(jù)病情需要及患者、家屬意愿確定治療方案, 統(tǒng)一采用奧曲肽0.6～1.2 mg加NS 240 ml溶液配入微量泵中持續(xù)靜脈泵注, 視情況調(diào)節(jié)濃度直至停藥；另管予以奧美拉唑40 mg, i.v., 每8 h給藥1次、血凝酶等止血治療, 按需予以輸血、補(bǔ)液支持循環(huán)血量措施。

1.2.2 出血量估計(jì) 由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)詢問嘔血和(或)黑便、便血的發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、量及性狀, 按照專業(yè)教材評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

［1］進(jìn)行出血量評(píng)估記錄：大便OB陽性為每日出血量＞5 ml；黑便為＞50 ml；嘔血但不引起全身癥狀為＞250 ml；出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力癥狀為＞400 ml；出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭［頭暈、出汗甚至?xí)炟? 由平臥位改為半臥位即出現(xiàn)HR增快10次/min以上、BP下降15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上者］為＞1000 ml；引起失血性休克(神志改變、收縮壓＜80 mm Hg、面色蒼白、四肢冰涼、皮膚濕冷、尿量銳減或無尿等癥狀)為＞1500 ml。

1.2.3 死亡原因判斷標(biāo)準(zhǔn) 以患者疾病死亡證明書中“直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況”的診斷結(jié)果為依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 52例患者疾病轉(zhuǎn)歸情況, 見表1。

2.2 52例患者出血情況, 見表2。

表1 52例晚期肝癌合并上消化道出血患者轉(zhuǎn)歸情況(n, %)

表2 52例晚期肝癌合并上消化道出血患者的出血情況(n, %)

3 討論

肝癌在我國是一種常見病, 發(fā)病率占惡性腫瘤的第3位,每年約有20萬人死于肝癌［2］。原發(fā)性肝癌大多伴有肝硬化,肝硬化失代償期會(huì)促使門靜脈高壓的形成, 患者很容易發(fā)生靜脈曲張, 在一定因素的影響下, 患者會(huì)出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血的情況, 在臨床中主要表現(xiàn)為嘔血、便血甚至休克等癥狀［3］。由于肝癌晚期所引起的肝功能受損嚴(yán)重、凝血功能異常以及癌栓影響等一系列的病理現(xiàn)象, 導(dǎo)致一旦發(fā)生門靜脈曲張破裂, 病程往往反復(fù)遷延, 難以愈合, 最后大部分因大出血死亡。

本資料顯示, 晚期肝癌合并上消化道出血近期死亡率高, 2011年1月～2013年12月底, 本組52例中, 院內(nèi)死亡18例,院外19例, 死亡率占71.2%；好轉(zhuǎn)出院共39例次, 占治療結(jié)局的75.0%, 其中包括出院后返院繼續(xù)治療33例次, 提示每次經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后, 因再次出血而反復(fù)返院治療；出院后結(jié)果未明5例, 院外死亡1例, 結(jié)果未明指患者出院后失訪或隨訪時(shí)家屬閃爍其詞, 隱瞞真實(shí)情況, 多見于年輕患者家屬。因本組患者相當(dāng)部分來自城郊或農(nóng)村, 受當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗觀念等影響, 認(rèn)為患癌癥為“不光彩”, 擔(dān)心對(duì)家庭聲譽(yù)造成不利或帶來麻煩, 住院期間部分對(duì)外謊稱外出旅游或辦事, 對(duì)親友、鄰居甚至醫(yī)務(wù)人員采取隱瞞回避態(tài)度；自動(dòng)出院20例, 占38.5%, 包括自動(dòng)出院后死亡18例, 當(dāng)患者病情惡化或病危時(shí), 部分因病情進(jìn)展或經(jīng)濟(jì)等原因而放棄治療, 趕回村郊辦理后事, 有些在路上就已死亡, 故本組患者死亡率高, 這種現(xiàn)象可能在我國部分鄉(xiāng)土意識(shí)較為濃厚的地區(qū)普遍存在。

本資料顯示, 晚期肝癌合并上消化道出血整體呈反復(fù)進(jìn)展趨勢(shì)52例患者中, 每日出血量＞50 ml者為數(shù)最多, 共246例次, 占總例次的50.6%, 患者表現(xiàn)為反復(fù)排黑便, 經(jīng)治療后部分大便顏色由黑色轉(zhuǎn)為褐色、黃色直至好轉(zhuǎn)出院, 但部分病情加重, 出現(xiàn)嘔血、合并全身癥狀甚至休克, 本組病例每日出血量＞1000及＞1500 ml共為41例次, 各占3.1%、5.3%, 但僅有4例次經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)；出血量＞250及＞400 ml共為161例次,各占20.2%、13.0%, 明顯少于少量出血(＞50 ml)次數(shù), 提示出血量一旦增加, 將明顯縮短疾病進(jìn)展過程, 病情將快速朝嚴(yán)重方向轉(zhuǎn)化。18例院內(nèi)死亡患者中, 發(fā)生過大出血共17例,其中4例經(jīng)搶救好轉(zhuǎn), 因大出血死亡13例, 占大出血死亡率76.5%, 總死亡率72.2%；因其他原因, 如肝昏迷、全身臟器功能衰竭等死亡為5例；提示該病總體預(yù)后差, 大出血死亡率高, 少數(shù)因其他并發(fā)癥死亡。盡管晚期肝癌合并上消化道出血總體情況不樂觀, 呈反復(fù)進(jìn)展態(tài)勢(shì), 但如果出血情況控制及時(shí), 患者仍可好轉(zhuǎn)出院, 故積極治療早期出血, 爭(zhēng)取更多好轉(zhuǎn)出院的例次, 是延長此類患者生命的有效途徑, 也是醫(yī)護(hù)人員共同努力的目標(biāo)。

綜上所述, 晚期肝癌合并上消化道出血患者因其疾病特性及地方傳統(tǒng)觀念影響, 護(hù)士需掌握病情進(jìn)展和預(yù)后方向,并結(jié)合個(gè)案具體情況, 制定針對(duì)性護(hù)理對(duì)策：①心理疏導(dǎo)干預(yù)：心理問題貫穿于癌癥患者治療的全過程, 且不同程度地制約著患者的臨床結(jié)局, 癌癥患者中, 尤其是中、晚期癌癥患者, 經(jīng)常處于痛苦和絕望中, 都具有不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒［4］；而沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能對(duì)患者的心理狀態(tài)和治療決策產(chǎn)生較大影響［5］。本組患者由于病情進(jìn)展反復(fù),歷經(jīng)多次的介入、化療, 不僅身心疲憊, 經(jīng)濟(jì)問題也常迫使他們放棄治療, 患者及家屬多持消極態(tài)度。故正確評(píng)估患者臨床心理表現(xiàn), 尊重其隱私、傳統(tǒng)觀念和文化信仰, 并了解患者經(jīng)濟(jì)收入及家庭情況, 是實(shí)施有效心理疏導(dǎo)的前提。弗洛倫斯·南丁格爾認(rèn)為“不斷地談?wù)撓Ｍ统鲇跒椴∪丝紤]而說出的荒謬的安慰話對(duì)病人來說是災(zāi)難”；肖惠敏等［6］研究認(rèn)為, 人生回顧是促進(jìn)晚期癌癥患者心理、精神健康的有效措施。故干預(yù)時(shí)不要過多提及病情, 盡量避開讓患者過分擔(dān)憂而無法解決的殘酷現(xiàn)實(shí), 如不得已涉及病情時(shí)不要盲目地給予希望和承諾, 多進(jìn)行讓其感到欣慰或自豪事情的交流,如幫助回憶美好的過往和成就, 或探討人生意義、或談?wù)撔㈨樀淖訉O等, 也可列舉堅(jiān)強(qiáng)直面不幸的其他人或事, 適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康教育與宣傳。②行為療法干預(yù)：出現(xiàn)大出血時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)定, 安慰患者不要過于慌張, 同時(shí)積極進(jìn)行搶救處理。首先迅速建立靜脈通路, 根據(jù)具體情況快速擴(kuò)容, 恢復(fù)有效血量, 維持重要器官灌注, 防止休克的進(jìn)一步發(fā)展, 密切觀察生命體征變化；出血期間絕對(duì)臥床休息,禁食。在患者循環(huán)趨于穩(wěn)定后, 必要時(shí)留置尿管, 記錄每小時(shí)尿量；治療時(shí)注意做好奧曲肽等藥物的應(yīng)用觀察護(hù)理及配伍禁忌, 搶救時(shí)須同時(shí)建立多路靜脈通道；恢復(fù)期視情況指導(dǎo)患者活動(dòng)鍛煉, 養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣和定時(shí)排便規(guī)律。

［1］ 范秀珍.內(nèi)科護(hù)理.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:107-109.

［2］ 王秀英,陸虹.肝癌介入治療患者家屬健康教育需求的調(diào)查與分析.護(hù)理管理雜志, 2008, 8(3):16-18.

［3］ 張水興,梁長虹, 高強(qiáng).3D DCE MRP在評(píng)價(jià)肝硬化門脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)血管解剖及側(cè)支循環(huán)的價(jià)值.中國臨床解剖學(xué)雜志, 2009, 27(4):415-419.

［4］ 蘇淑麗,李丹,麥大海.癌癥患者堅(jiān)韌人格與情感平衡的相關(guān)性分析.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2014, 20(9):1024-1025.

［5］ 時(shí)亞玲.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)肝癌患者預(yù)后的影響分析.吉林醫(yī)學(xué), 2012, 33(27):6034-6035.

［6］ 肖惠敏,鄺惠容,彭美慈,等.人生回顧對(duì)晚期癌癥患者生存質(zhì)量的影響.中華護(hù)理雜志, 2012, 47(6):488-489.

2014-08-12］

515031 汕頭市汕大醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院介入科通訊作者：吳潔蘭