曾靜好 賴(lài)永藝 丁永星

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征68例臨床分析

曾靜好 賴(lài)永藝 丁永星

目的 探討小兒金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(SSSS)的臨床特點(diǎn)和治療。方法 對(duì)68例SSSS患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行回顧性分析；并對(duì)68例患有SSSS的患兒采取兩種不同的治療方法：35例采用抗生素治療作為觀察組；33例采用抗生素加甲基強(qiáng)的松龍治療作為治療組, 比較兩組患兒的皮膚觸痛消失時(shí)間、紅斑水皰停止發(fā)展時(shí)間、紅斑水皰消退出現(xiàn)脫屑時(shí)間、住院時(shí)間等情況。結(jié)果 全部病例經(jīng)過(guò)上述的治療, 多數(shù)患兒都在9～11 d內(nèi)治愈出院, 無(wú)死亡病例發(fā)生, 出院后隨訪所有患兒, 皮膚均未見(jiàn)瘢痕。從皮膚觸痛消失時(shí)間、紅斑水皰停止發(fā)展時(shí)間、紅斑水皰消退脫屑出現(xiàn)時(shí)間及住院時(shí)間可以看出, 治療組優(yōu)于觀察組, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征是一種重癥感染性疾病, 在正確選用有效抗生素的基礎(chǔ)上, 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療, 可以有效減輕患兒的全身中毒癥狀及縮短住院時(shí)間, 值得臨床上推廣應(yīng)用。

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征；糖皮質(zhì)激素

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS)是一種主要由凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌所致的皮膚彌漫性紅斑和表皮剝脫性皮膚疾病。該病多見(jiàn)于新生兒或兒童, 成人少見(jiàn), 本病由于皮損原因易并發(fā)脫水、電解質(zhì)紊亂、肺炎、蜂窩組織炎及敗血癥［1］, 其起病急, 病情發(fā)展兇險(xiǎn), 全身中毒癥狀重。由于近年對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高和及時(shí)治療, 兒童的死亡率由以前的30%下降至目前的4%～5%［2］。由于近年本病發(fā)病率有上升的趨勢(shì), 現(xiàn)將2007～2013年收治的SSSS患兒68例臨床資料作回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共68例, 其中男47例, 女21例,發(fā)病年齡：＜28 d 5例；1月～2歲19例；3～5歲27例；6～9歲為17例。發(fā)病季節(jié)：1～3月份8例；4～6月份15例；7～9月份34例；10～12月份11例。農(nóng)村患兒40例, 城市患兒28例；誘發(fā)因素：中耳炎2例, 膿皰瘡3例, 結(jié)膜炎3例, 扁桃體炎14例, 其余46例誘發(fā)原因未明。所有的病例發(fā)病前均無(wú)服藥史。

1.2 臨床表現(xiàn) 68例患兒中, 發(fā)熱15例, 體溫37.5～39.2℃,體溫正常53例。全部病例均有SSSS皮膚損害的表現(xiàn), 皮膚彌漫性充血、粗糙, 觸痛明顯, 多見(jiàn)于面部, 頸部、腋窩及腹股溝等皮膚皺褶處；在紅斑的基礎(chǔ)上漸出現(xiàn)松弛性大皰, Nikolsky征陽(yáng)性；表皮大面積剝脫露出紅色糜爛面, 似燙傷樣；口周有特征的放射狀皸裂；恢復(fù)期手足皮膚有脫屑, 愈合皮膚無(wú)疤痕形成。其中有16例伴有皮膚瘙癢癥狀。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組病例入院后均行胸片檢查未見(jiàn)異常, 血培養(yǎng)陰性, 腎功能正常, 22例有明確誘因取其局部感染分泌物培養(yǎng), 其中2例中耳炎及3例結(jié)膜炎患兒分泌物培養(yǎng)陰性；3例膿皰瘡皰液培養(yǎng)及14例扁桃體咽拭子培養(yǎng), 只有8例提示有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng), 凝固酶陽(yáng)性, 其余9例培養(yǎng)陰性。血常規(guī)WBC及中性粒細(xì)胞均升高, WBC 10.5～21.2×109, CRP＞10 mg/L；有8例患兒合并有肝功能損害及心肌損害。免疫功能檢查46例, 其中28例IgA降低, 5例IgG降低, 13例免疫功能檢查未見(jiàn)異常。

1.4 治療方法 ①對(duì)本組的68例患兒采取兩種不同的治療方法, 觀察組35例單用抗生素治療, 根據(jù)藥敏選用抗菌素, 選用阿莫西林克拉維酸鉀或頭孢菌素、鹽酸萬(wàn)古霉素［10 mg/(kg·次), 每8小時(shí)1次)］等抗感染；治療組33例選用抗生素加甲基強(qiáng)的松龍［2～3 mg/(kg·d), 1次/d, 治療×3～5 d］減輕全身中毒癥狀, 病情好轉(zhuǎn)后改用潑尼松口服3 d, 1.5 mg/(kg·d)；②本組所有病例入院確診后放置于消毒房間, 保持室內(nèi)合適的濕度, 醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)家屬?lài)?yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。③加強(qiáng)皮膚護(hù)理, 未破損皮疹部位用爐甘石洗劑外用, 保持干燥；裸露創(chuàng)面用生理鹽水清洗2次/d, 裸露創(chuàng)面及已經(jīng)感染部位用康旺消毒液消毒2次/d；④支持治療：加用匹多莫德分散片(0.4 g/次, 2次/d)增強(qiáng)抵抗力；無(wú)法進(jìn)食者注意維持水、電解質(zhì)平衡, 補(bǔ)充水溶性維生素, 肝功能損害加用護(hù)肝治療等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)記錄數(shù)據(jù)使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例經(jīng)過(guò)上述的治療, 多數(shù)患兒都在9～11 d內(nèi)治愈出院, 無(wú)死亡病例發(fā)生, 出院后隨訪所有患兒, 皮膚均未見(jiàn)疤痕。從皮膚觸痛消失時(shí)間、紅斑水皰停止發(fā)展時(shí)間、紅斑水皰消退脫屑出現(xiàn)時(shí)間、及住院時(shí)間可以看出, 治療組優(yōu)于觀察組, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的臨床癥狀及體征改善情況, 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀及體征改善情況比較( x-±s, d)

3 討論

1880年, 由Baron Gottfried Ritter von Rittershain首次描述本病, 故又稱(chēng)為新生兒剝脫性皮炎或Ritter病, 我國(guó)中醫(yī)稱(chēng)為“胎溻皮瘡”、“溻皮病”。SSSS是一種重癥感染性疾病,皮膚嚴(yán)重受損, 以全身性表皮脫落、疼痛為突出表現(xiàn)。由凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌產(chǎn)生表皮松解素(ET)引起, 主要是噬菌體Ⅱ組3A、3C、55、71型, 少數(shù)為噬菌體Ⅰ組和Ⅲ組。病灶中的金黃色葡萄球菌迅速繁殖產(chǎn)生ET, ET經(jīng)血液循環(huán)至全身, 造成顆粒細(xì)胞間的橋粒破壞, 產(chǎn)生松弛性大皰及表皮剝脫。ET這種可溶性毒素的編碼基因?yàn)閑ta和etb, 血清分型為ETA和ETB, 即A型和B型。兒童型SSSS中89%由A型引起, 4%由B型引起, 其他病例是由兩者共同作用引起的［3］。表皮松解素為外毒素, 是一種耐熱的蛋白質(zhì), 不能產(chǎn)生抗體由腎臟排出, 嬰幼兒腎臟功能不完善, 可能對(duì)該毒素排泄緩慢, 致使血清中含量升高引起皮膚損害及剝脫, 因此,本病多發(fā)于嬰幼兒。本組病例都在9歲以下, 其中學(xué)齡前兒童占72%, 發(fā)病年齡平均在3歲, 大部分患兒發(fā)病前都沒(méi)有具體誘因。本組病例均沒(méi)有發(fā)生腎臟功能損害, 考慮與早診斷、及時(shí)治療有關(guān)。

本組資料結(jié)果表明, SSSS在4～9月份發(fā)病率較高, 考慮與夏天天氣炎熱有關(guān), 與皮損易繼發(fā)細(xì)菌感染有關(guān)；此外,農(nóng)村的發(fā)病率(40/68)較高, 考慮與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生條件差有關(guān)。本組資料研究發(fā)現(xiàn), 大部分的患兒發(fā)病年齡在6歲以下, 考慮與該階段小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、體液免疫功能較低下有關(guān)。其中作者對(duì)45例患兒行免疫功能檢查, 其中62.2%的SSSS患兒有血清IgA水平下降, 血清lgG水平下降并不明顯,說(shuō)明SSSS患兒免疫功能低下, 機(jī)體抵抗力差, 易患感染。所以作者考慮該病的發(fā)生可能與機(jī)體血清IgA水平下降導(dǎo)致黏膜SIgA減少, 金黃色葡萄球菌入侵后, 在局部黏膜大量繁殖,產(chǎn)生的ET通過(guò)血循環(huán)作用于皮膚產(chǎn)生廣泛的皮膚損害及剝脫有關(guān)。由于兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟, IgG和具有黏膜保護(hù)作用的IgA水平較低, 細(xì)胞免疫功能處于成熟過(guò)程中,因此, 很容易發(fā)生細(xì)胞和病毒感染。雖然有報(bào)道靜脈滴注免疫球蛋白治療SSSS可取得良好臨床療效［4,5］, 其機(jī)制可能與靜脈用丙種球蛋白以提高血清IgG水平、有助于殺菌并直接中和細(xì)菌抗原、減輕中毒癥狀有關(guān)。然而本研究發(fā)現(xiàn)SSSS患兒血清IgG水平下降并不明顯, 本組68例患兒無(wú)一例應(yīng)用丙種球蛋白均取得良好臨床療效, 且丙種球蛋白球?yàn)檠褐破? 價(jià)格較昂貴, 風(fēng)險(xiǎn)較高, 故亦不適作為SSSS常規(guī)治療方法。本組病例加用匹多莫德聯(lián)合治療SSSS增強(qiáng)機(jī)體免疫功能, 控制了細(xì)菌感染, 從而控制病情, 提高療效, 具有一定的臨床價(jià)值。

金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征是一種重癥感染性疾病, SSSS治療上早期、足量應(yīng)用敏感抗生素治療是搶救成功的關(guān)鍵。在該病的治療中糖皮質(zhì)激素的使用一直頗受爭(zhēng)議。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為, 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療SSSS會(huì)加重病情并加死亡率, 應(yīng)當(dāng)禁止使用；但國(guó)內(nèi)學(xué)者意見(jiàn)不統(tǒng)一［6,7］。本組資料顯示：抗生素聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療組的患兒, 從皮膚觸痛消失時(shí)間、紅斑水皰停止發(fā)展時(shí)間、紅斑水皰消退脫屑出現(xiàn)時(shí)間, 治療組明顯優(yōu)于單用抗生素組, 但是聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療并未能降低SSSS死亡率。甲基強(qiáng)的松龍屬中效糖皮質(zhì)激素, 在血循環(huán)中蛋白結(jié)合率低, 游離濃度較高, 因此其起效快, 抗炎、抗過(guò)敏作用強(qiáng)［8］, 故短期內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在減輕患兒中毒癥狀方面起到積極作用, 但是應(yīng)該嚴(yán)格掌握用藥劑量, 病情穩(wěn)定后應(yīng)該及時(shí)減量、停藥。因此, 糖皮質(zhì)激素在治療SSSS是有一定價(jià)值的, 值得臨床推廣應(yīng)用。

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2014-07-30］

527300 廣東省云浮市人民醫(yī)院兒科