李 萍 陳漢武

aVR導聯ST段改變與冠脈病變的相關性

李 萍 陳漢武

aVR導聯；ST段改變；冠脈病變

多年以來, 心電圖(ECG)是臨床應用最廣﹑性價比最高和診斷價值較高的心臟檢查技術, 它是基層臨床醫(yī)生判斷心臟病的最簡單﹑最直接的一種診療手段, 雖然它對于冠脈病變的判斷存在一定局限性, 但卻因其簡單易行無創(chuàng)傷而變得不可替代。在以往對心臟病的判斷中, 因其導聯相關性而使aVR導聯的變化未加以重視。而近年來隨著觀點的不斷更新及冠脈造影的臨床應用, 使醫(yī)學工作者漸漸發(fā)現aVR導聯的ST段改變與冠脈病變密切相關。本文將談談作者在工作中感悟到的aVR導聯ST段改變與冠脈病變的相關性。

1 臨床資料

患者, 女, 65歲, 主因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛2 d, 加重持續(xù)性心前區(qū)疼痛半小時入院, 患者在急診行心電圖檢查如下圖(見圖1), aVR導聯的ST段上抬0.2 mV, V2～6ST段下移0.3～0.5 mV, I﹑aVL ST段下移0.1～0.2 mV。入院后給予擴冠﹑抗凝﹑對癥處置等治療后, 患者疼痛癥狀緩解。半小時后,復查心電圖如下圖(見圖2), aVR導聯的ST段上抬0.1 mV, V2～5ST段下移0.05～0.1 mV, I﹑aVL ST段下移0.05 mV, 心肌損傷標志物﹑心肌酶譜檢查未見異常。次日復查心電圖與圖2無明顯改變, 復查心肌損傷標志物正常?；颊咝募∶缸V正常,考慮患者未出現心肌梗塞。向家屬告之病情, 建議其轉上級醫(yī)院行冠脈造影檢查, 但家屬及患者本人拒絕行冠脈造影檢查, 強烈要求藥物保守治療。經7 d治療, 患者未發(fā)生明顯心前區(qū)疼痛癥狀, 次日準備出院?；颊咭蜃杂X無不適癥狀,自行回家, 回家后突然再次發(fā)作心前區(qū)疼痛, 立即返回本院,復查心電圖如下圖(見圖3), aVR導聯的ST段上抬0.15 mV, V2～6ST段下移0.2～0.4 mV, I﹑aVL ST段下移0.15 mV。繼而出現室性自主心律, 迅速給予心肺復蘇﹑藥物搶救治療, 經30 min搶救治療, 患者心跳﹑呼吸停止, 臨床死亡。

圖1 入院時急診心電圖檢查

圖2 入院治療后復查心電圖

圖3 返院復查心電圖

2 討論

aVR導聯是反映室間隔基底部的心電向量, 而該部位的血供主要來自左前降支(LAD)的第一間隔支, 當左主干(LM)或LAD近端存在病變時, STaVR可以出現明顯改變。日本學者Yamaji等［1］認為aVR 導聯 ST段改變的主要機制有以下幾點：①第一間隔支近側的LAD急性閉塞時, 室間隔基底部透壁缺血可導致aVR 導聯 ST段抬高；②LM發(fā)生閉塞時,可引起室間隔基底部透壁缺血, 導致aVR 導聯 ST段抬高；③解剖提示部分冠狀動脈左回旋支(LCX)﹑室間隔穿支亦向室間隔供血, 因此急性LCX閉塞時也可造成aVR導聯ST段抬高；④由LM發(fā)出的LCX分布于左室后壁, LM閉塞造成左室后壁缺血, 胸前導聯受此影響使ST段抬高的幅度低于單純LAD近段閉塞引起的ST段抬高。程何祥﹑唐楚等［2,3］研究表明, 心電圖STaVR-STV1≥0(即STaVR抬高大于或等于STV1抬高)能夠較準確地鑒別LM閉塞與LAD閉塞,是判斷急性前壁心肌梗死患者梗死相關動脈及閉塞位置的新指標。STaVR的抬高＞V1導聯ST段的抬高時, 高度提示LM及LAD開口處有嚴重病變, V1導聯ST段抬高程度＞aVR導聯ST段抬高程度更可能是LAD近端閉塞。Yamaji等［1］研究發(fā)現, 88%左主干病變患者的aVR導聯ST段明顯抬高, 43%前降支近端病變也可出現。隨著近年來臨床醫(yī)生不斷統(tǒng)計發(fā)現, aVR導聯ST段的抬高與患者死亡率呈正相關［4,5］。Jose等研究表明, 急性非 ST 段抬高型心肌梗死患者中, 如果aVR 導聯 ST 段抬高或下移, 可能提示有嚴重的左主干病變﹑前降支病變或嚴重的多支病變, 且有大面積的心肌梗死, 心肌收縮功能損害明顯, 預后差。

現在作者回顧一下患者的心電圖動態(tài)改變, 在初次發(fā)病圖1中, 作者發(fā)現患者V2-6ST段下移0.3～0.5 mV, T波倒置,提示廣泛前壁心肌缺血, 同時在aVR導聯ST段上抬0.2 mV。在目前的aVR導聯變化的新觀點中指出aVR導聯的上抬及廣泛導聯的ST段下移意味著存在左主干的嚴重狹窄。左主干嚴重狹窄一旦閉塞, 就會出現急性心肌梗死而誘發(fā)心臟驟停。從此患者整個病程的進展來看, 也充分驗證了這一觀點。本院在2013年1月～2014年1月間, 共有5例患者存在aVR導聯升高0.2～0.3 mV, 伴有廣泛導聯ST段壓低。其余4例病例隨訪, 1例男性患者, 72歲, 因拒絕介入治療發(fā)展為急性下壁心肌梗死, 臨床死亡；1例男性患者, 80歲,轉上級醫(yī)院行冠脈造影檢查為左主干狹窄90%, 因患者年齡高, 風險大, 而未行介入治療, 給予藥物保守治療, 半年隨訪,病情反復發(fā)作；其余2例患者, 62歲, 行冠脈造影檢查為前降支近端病變, 經介入治療后病情緩解。

因此, 在臨床上遇到aVR ST段抬高伴廣泛導聯ST段壓低的急性冠狀動脈病變患者時, 要考慮到存在LM或LAD病變可能, 為改善患者的預后, 特別是我們基層醫(yī)院在無法行冠脈造影檢查的情況下, 能夠早期預測到患者的高危性, 掌握治療時機, 及時轉送至有條件的醫(yī)院進行介入治療, 降低醫(yī)療風險, 改善預后, 積極施行血管重建, 開通梗死相關冠脈提高患者生存率有著極為重要的意義。

［1］ Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, et al.Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V1.J Am Coll Cardiol, 2001,38(5):1348-1354.

［2］ 程何祥, 賈國良, 王海昌, 等.心電圖STaVR與STV1抬高的差值對判斷冠狀動脈左主干與左前降支急性閉塞的價值.臨床心血管雜志, 2003,19(11):647-649.

［3］ 鄭楚, 蔡鈺, 唐金良.aVR導聯ST段改變在急性心肌梗死中的診斷價值.廣西醫(yī)科大學學報, 2010,27(5):698-670.

［4］ 孫更新, ?；菰?aVR導聯ST段抬高對急性心肌梗死預后的價值.臨床心電學雜志, 2007,16(2):97-98.

［5］ 文雯, 王雁, 范玉歡, 等.aVR導聯ST段抬高對急性前壁心肌梗死的預后價值研究, 實用心腦肺血管病雜志, 2011,19(11): 1850-1851.

132600 舒蘭市人民醫(yī)院心肺內科(李萍)；北華大學校醫(yī)院(陳漢武)