張群群 馬素麗 王琪

高頻振蕩通氣治療小兒急性呼吸窘迫綜合征療效觀察

張群群 馬素麗 王琪

目的 觀察高頻振蕩通氣對(duì)小兒急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的療效和安全性。方法 65例在本院PICU治療的ARDS患兒, 隨機(jī)分成兩組, 治療組33例采用高頻振蕩通氣, 對(duì)照組32例采用常頻機(jī)械通氣, 觀察兩組的氧合指數(shù)、通氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥。結(jié)果 治療組在2、15、24 h不同時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)(OI)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 高頻振蕩通氣臨床療效明顯、 安全, 值得推廣。

高頻振蕩通氣；小兒急性呼吸窘迫綜合征；常頻機(jī)械通氣

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是小兒在休克、感染、創(chuàng)傷等病理刺激下引發(fā)的急性肺損傷, 病情進(jìn)展迅速, 嚴(yán)重威脅患兒生命。機(jī)械通氣是其常用的治療手段, 與常頻機(jī)械通氣相比, 高頻振蕩通氣(high-frequency oscillatory ventilation, HFOV) 作為一種新的機(jī)械通氣模式, 更利于改善氧合和減輕肺損傷的發(fā)展。近年來(lái), 本科采用HFOV治療小兒急性呼吸窘迫綜合征, 獲得良好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月~2014年1月在本院PICU接受治療的65例ARDS患兒, 均符合 2012年柏林會(huì)議制定的 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］, 胸片呈III、IV級(jí)ARDS征象。其中男35例, 女30例；年齡3個(gè)月~9歲；感染性肺炎24例, 嚴(yán)重肺外傷19例, 敗血癥13例, 溺水9例。以上患兒隨機(jī)分成兩組, 治療組33例, 對(duì)照組32例。兩組患兒的性別、體質(zhì)量、胎齡、日齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患兒均常規(guī)給予抗感染、維持血壓、血糖以及內(nèi)環(huán)境支持等治療。

1.2.1 對(duì)照組 采用常頻機(jī)械通氣 (CMV)。參數(shù)設(shè)置吸氧濃度(FiO2)：0.6~0.8； 吸氣峰壓(PIP)：20~26 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa) ；呼氣末正壓(PEEP)：4~6 cm H2O；呼吸頻率(RR)：40~60次/min。根據(jù)血?dú)夥治黾靶夭縓線調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù), 逐漸下調(diào)FiO2<0.4, RR<40次/min； PIP＜16 cm H2O；PEEP< 2 cm H2O, 撤離呼吸機(jī), 改為鼻塞持續(xù)正壓通氣(CPAP)。

1.2.2 治療組 采用HFOV治療。參數(shù)設(shè)置吸氧濃度(FiO2)：0.8~1.0, MAP：15~30 cm H2O, 吸氣時(shí)間(Ti)：35%, 呼吸頻率(RR)：8~12 Hz, 振幅 3~6 級(jí)(Pose 30~60 cm H2O)。依據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)參數(shù), FiO2≤0.4, MAP≤ 8 cm H2O, 行同步間歇指令通氣(SIMV), 撤機(jī)改為CPAP給氧。

1.3 觀察指標(biāo) 患者分別記錄上機(jī)前(0 h)及上機(jī)后2、15、24 h血?dú)夥治鲋蠵aO2、 PaCO2以及呼吸機(jī)參數(shù)FiO2和MAP,計(jì)算出氧合指數(shù)(OI): OI =MAP×FiO2×100/PaO2。觀察并比較通氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OI比較 兩組患者在2、15、24 h不同時(shí)間點(diǎn)中, OI逐步降低, 尤其治療組更加明顯, 與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較 治療組平均通氣時(shí)間和平均住院時(shí)間均少于對(duì)照組, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)OI比較( x-±s)

表2 兩組患兒通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較( x-±s, d)

2.3 并發(fā)癥比較 治療組發(fā)生并發(fā)癥9例, 占總數(shù)的27.3%, 其中肺部感染3例(9.1%), 顱內(nèi)出血(IVH)3例(9.1%),慢性肺疾病(CLD)2例(6.1%), 氣胸1例(3.0%)；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥13例, 占總數(shù)的40.6%, 其中肺部感染5例(15.6%), IVH、CLD、晶狀體后纖維增生性眼病(ROP)、氣胸各2例(6.3%)。治療組并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

ARDS是小兒機(jī)體遭受休克、創(chuàng)傷、敗血癥、窒息等各種病理刺激后發(fā)生的急性肺部炎癥反應(yīng), 其主要的病理變化就是急性肺泡及毛細(xì)血管損傷導(dǎo)致肺內(nèi)分流量增加和肺順應(yīng)性下降, 進(jìn)行性呼吸困難和缺氧則是其主要臨床表現(xiàn), 作為小兒較為常見的危重癥, 疾病進(jìn)展迅速, 病死率很高［2］。機(jī)械通氣是ARDS的有效治療手段, 但是傳統(tǒng)的常頻機(jī)械通氣為有效改善肺血氧合情況, 需要維持較高的通氣壓力和氧濃度, 小兒肺發(fā)育不成熟, 容易產(chǎn)生氣壓傷, 出現(xiàn)肺泡受損炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肺表面活性物質(zhì)泄漏等, 同時(shí)還會(huì)并發(fā)ROP、CLD、氣漏以及其他慢性肺疾病等［3］。

HFOV通過(guò)高頻振蕩活塞或隔膜以一定頻率振蕩運(yùn)動(dòng),通過(guò)低潮氣量、低呼吸壓力實(shí)現(xiàn)有效通氣, 并采用較高通氣頻率振蕩維持雙相壓力, 通氣頻率超過(guò)正常頻率4倍［4］。一方面, 迅速有效改善肺血氧合, 糾正低氧血癥；另一方面,由于減少了氣道容量和壓力的變化, 減少氣壓傷, 對(duì)肺表面活性物質(zhì)影響較小, 預(yù)防肺損傷發(fā)生；另外, 提高了患兒自主呼吸頻率, 縮短機(jī)械通氣時(shí)間, 能減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

本研究結(jié)果顯示, 兩組患兒在2、15、24 h不同時(shí)間點(diǎn)的氧合指數(shù)OI逐步降低, 以治療組更加明顯, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示HFOV能快速促進(jìn)CO2排出, 迅速改善氧合及氣體交換。由于治療組患兒氧合指數(shù)改善快速明顯,隨之患兒的上機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短, 治療組肺部感染、IVH、CLD、ROP、氣胸發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。

總之, 高頻振蕩通氣治療ARDS, 能夠快速有效改善氧合,緩解缺氧, 療效明顯、并發(fā)癥少, 不僅限于作為常規(guī)機(jī)械通氣失敗的有效補(bǔ)救, 更應(yīng)該成為ARDS機(jī)械通氣的首選模式在臨床推廣使用。

［1］ Ferguson ND, Fan E, Camporota L, et al.The Berlin definition of ARDS:an expanded rationale, justification, and supplementary material.Intensive Care Med, 2012, 38(10):1573-1582.

［2］ 畢明遠(yuǎn), 黃莉.高頻振蕩通氣治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征療效觀察.江蘇醫(yī)藥, 2009( 3):266-268.

［3］ 吳銀弟, 王丹.高頻振蕩通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用及原理.安徽醫(yī)藥, 2012(3):382-384.

［4］ 朱玉芳, 唐紅平.高頻振蕩通氣治療常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效的新生ARDS.醫(yī)學(xué)臨床研究, 2011, 28(1):100-102.

［5］ 林興.高頻震蕩通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用.南方醫(yī)科大學(xué), 2012:51.

2014-05-14］

450053 鄭州市兒童醫(yī)院內(nèi)科監(jiān)護(hù)室