劉彬 鄒桂和 陳齊軍 曾文真 楊潘杰

重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者PCI后心室重構(gòu)的作用機(jī)制探討

劉彬 鄒桂和 陳齊軍 曾文真 楊潘杰

目的 研究重組人腦利鈉肽(rhBNP)對急性心肌梗死(AMI)合并急性心力衰竭患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)的作用及機(jī)制。方法 87例AMI合并心力衰竭患者, PCI術(shù)后隨機(jī)分為治療組(44例), 對照組(43例), 對照組常規(guī)抗血小板聚集、抗凝、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、控制休克、治療心力衰竭等治療, 治療組在此基礎(chǔ)上加用rhBNP(新活素)1.5 μg/kg靜脈注射, 后以0.0075 μg/(kg·min)的速度連續(xù)靜脈滴注, 連續(xù)治療5 d。觀察患者心力衰竭情況, 采用多普勒超聲及抽血對患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測。結(jié)果 治療5 d后, 治療組總有效率明顯高于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 兩組患者PCI術(shù)后24 h、術(shù)后2個(gè)月血漿醛固酮(Adl)、腦鈉肽(BNP)均較入院時(shí)顯著下降(P<0.05或P<0.01),但治療組下降水平更顯著, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組PCI術(shù)后2個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期后壁厚度(PWT)、左室重量指數(shù)(LVMI)水平較對照組明顯改善(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論rhBNP可提高AMI合并心力衰竭患者PCI術(shù)后的療效, 可通過拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活, 更迅速地緩解臨床癥狀, 改善左室重構(gòu), 從而改善此類患者的長期預(yù)后。

重組人腦利鈉肽；心性心肌梗死；急性心力衰竭；心肌重構(gòu)

急性心肌梗死(AMI)發(fā)生時(shí), 由于心肌細(xì)胞缺血、缺氧、炎癥、壞死, 常合并急性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥, 若得不到及時(shí)有效治療, 預(yù)后不良, 甚至危及生命。本研究對AMI合并急性心功能不全的患者實(shí)施急診PCI, 術(shù)后使用重組人腦利鈉肽(rhBNP)治療, 觀察臨床癥狀及心功能改善情況、心臟結(jié)構(gòu)與功能、血漿醛固酮(aldosterone, Ald)及BNP水平的變化, 以判斷rhBNP的療效, 探討其對左室重構(gòu)的影響及作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 選擇2011年3月~2014年5月收住本院的AMI合并急性左心衰, 并經(jīng)急診PCI的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO有關(guān)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：典型的臨床表現(xiàn), 特征性的心電圖改變, 血清心肌結(jié)構(gòu)蛋白水平動(dòng)態(tài)改變, 三項(xiàng)中具有兩項(xiàng)；②伴有急性左心衰, Killip分級為II~IV級；③符合急診PCI的條件［1］, 并于發(fā)病后12 h內(nèi)成功施行PCI術(shù)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；②心源性休克、血容量不足；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④瓣膜性心臟病、肺源性心臟病；⑤有機(jī)械性并發(fā)病；⑥各種感染、外傷、惡性腫瘤；⑦對新活素過敏者。

1.3 分組情況 符合以上標(biāo)準(zhǔn)的共87例, 按患者PCI手術(shù)順序, 隨機(jī)分為治療組與對照組。治療組44例, 其中男30例,女14例；年齡31~76歲, 平均年齡(51.7±8.4)歲；發(fā)病至PCI時(shí)間4~12 h, 平均時(shí)間(6.8±1.2)h；梗死部位：廣泛前壁21例, 前間壁10例, 下壁及下后壁9例, 高側(cè)壁4例；心功能Kllip分級：Ⅱ級22例, Ⅲ級16例, Ⅳ級6例。對照組43例,男28例, 女15例；年齡33~75歲, 平均年齡(50.5±6.3)歲；發(fā)病至PCI時(shí)間3.5~12 h, 平均時(shí)間(6.3±1.8)h；梗死部位：廣泛前壁20例, 前間壁11例, 下壁及下后壁6例, 高側(cè)壁6例；心功能Killip分級：Ⅱ級23例, Ⅲ級17例, Ⅳ級3例。兩組患者在性別、年齡、病程、梗死部位、心功能分級等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.4 治療方法 兩組患者入院后均給予AMI常規(guī)處理, 并作PCI術(shù)前準(zhǔn)備。對照組急診PCI術(shù)后給予監(jiān)護(hù)及一般治療、抗血小板聚集、抗凝、他汀類藥物、ACEI、控制休克、治療心力衰竭等；治療組在對照組的基礎(chǔ)上, 在PCI術(shù)后給予國產(chǎn)凍干重組人腦鈉肽(新活素)治療, 先以1.5 μg/kg靜脈注射,后以0.0075 μg/(kg·min)的速度連續(xù)靜脈滴注, 療程均為5 d。

1.5 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀和心功能改善情況；②入院時(shí)、PCI術(shù)后24 h、PCI術(shù)后2個(gè)月, 分別采用放射免疫法測定血漿 Ald、BNP濃度；③治療前、治療2個(gè)月時(shí)采用心臟彩色多普勒超聲測定LVEF、左室舒張末期室間隔厚度(IVST)、左室舒張末期后壁厚度(PWT)、左室舒張末內(nèi)徑(EDD), 計(jì)算左室重量指數(shù)(LVMI)。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療5 d后, 根據(jù)心功能Killip分級改善情況判定。顯效：治療后心功能分級提高2級或達(dá)到I級；有效：治療后心功能分級提高I級；無效：治療后心功能無改善甚至惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療5 d后, 治療組總有效率高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表1。

2.2 Ald 、BNP水平 治療組與對照組入院時(shí)Ald、 BNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但兩組患者PCI術(shù)后24 h、術(shù)后2個(gè)月時(shí)Ald、BNP水平較入院時(shí)顯著下降(P<0.05或P<0.01)；治療組PCI術(shù)后24 h、術(shù)后2個(gè)月Ald、BNP水平明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 左室測定值 兩組患者入院時(shí)、PCI后2個(gè)月左心室多普勒超聲測定值見表3?？梢妰山M患者入院時(shí)LVEF、IVST、PWT、EDD及IVMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與入院時(shí)比較, 對照組PCI術(shù)后2個(gè)月LVEF、LVMI變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 治療組PCI術(shù)后2個(gè)月LVEF、IVST、PWT、EDD、LVMI均較入院時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對照組比較, 治療組PCI術(shù)后2個(gè)月LVEF、PWT、LVMI均顯著改善, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

2.4 不良反應(yīng)比較 兩組治療期間均未見明顯不良反應(yīng)。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組患者血漿Ald、 BNP水平比較( x-±s)

表3 兩組患者左心室指標(biāo)比較( x-±s)

3 討論

重組人腦利鈉肽(rhBNP)是用基因重組的方法合成的外源性BNP, 新活素是我國自主研發(fā)的rhBNP, 為國家一類新藥。多項(xiàng)研究表明［2,3］, rhBNP具有利尿、利鈉和擴(kuò)張血管的作用, 能緩解呼吸困難, 改善心功能, 改善心力衰竭患者的癥狀和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。本研究表明, AMI合并急性左心衰患者接受PCI術(shù)后, 使用rhBNP能顯著緩解心力衰竭癥狀,改善Killip分級, 提高患者LVEF?？傆行曙@著高于對照組,且未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng), 證實(shí)rhBNP對AMI合并急性左心衰的治療安全、有效。

有研究表明［4,5］, AMI后1 h后, 內(nèi)源性血漿BNP水平可急劇上升, 并在24 h迅速達(dá)到高峰, 且BNP增高程度能較為敏感地反映左室超負(fù)荷的程度。而rhBNP具有拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所產(chǎn)生的心臟毒性作用, 在基因水平抑制轉(zhuǎn)移生長因子活性, 直接抑制心肌成纖維細(xì)胞的增殖、分化和膠原合成, 阻抑和延緩了心室重構(gòu)的進(jìn)程［6］。本研究顯示, AMI合并急性左心衰患者入院時(shí)血漿BNP、Ald即明顯增高, 在經(jīng)過PCI及rhBNP、硝酸甘油、抗心力衰竭等處理后, BNP、Ald水平均較治療前下降, 但治療組在治療后4 h、治療后2個(gè)月, BNP、Ald下降水平較對照組更明顯, 且治療組PCI術(shù)后2個(gè)月LVEF、PWT、LVMI等較對照組顯著改善, 提示在AMI合并急性左心衰患者, 在PCI后使用rhBNP治療, 能更好地拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活, 能更迅速地緩解臨床癥狀, 改善左室重構(gòu), 從而改善此類患者的長期預(yù)后。

綜上所述, AMI合并急性左心衰的患者在急診PCI及常規(guī)治療急性心肌梗死、急性心力衰竭的基礎(chǔ)上, 使用外源性rhBNP, 能更有效地地緩解心力衰竭癥狀, 改善Killip分級,提高患者LVEF。并且可通過拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活, 改善左室重構(gòu), 從而改善此類患者的長期預(yù)后。

［1］ 陸再英, 鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008: 284-302.

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2014-08-05］

425000 湖南省永州市中心醫(yī)院