李耀軍 文凌娟

無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合吸氧在COPD伴慢性II型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用觀察

李耀軍 文凌娟

目的 探討無創(chuàng)呼吸機(jī)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴慢性II型呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用效果, 指導(dǎo)今后的臨床工作。方法 回顧性分析本院呼吸科收治的21例COPD伴慢性II型呼吸衰竭患者的臨床資料, 患者在經(jīng)常規(guī)治療后仍反復(fù)因急性加重需要住院治療(≥3次/年), 在出院時(shí)建議應(yīng)用家庭型無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合吸氧治療, 觀察患者在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前后患者耐受性、臨床癥狀改善情況及因急性加重需要住院的次數(shù)及住院天數(shù)變化, 對比分析患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前后各1年中0個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的動脈血?dú)夥治觥⒎喂δ艿戎笜?biāo)變化, 評估療效。結(jié)果 應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后,患者耐受性良好, 喘息、胸悶、呼吸困難、夜眠等臨床癥狀較前明顯改善, 因慢性II型呼吸衰竭急性加重需要住院的次數(shù)及住院天數(shù)明顯減少, 應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的動脈血?dú)馓崾綪aCO2較未用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)有明顯下降, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 而pH、PaO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺功能在治療前后對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要不良反應(yīng)為口干及腹脹。結(jié)論 應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)可以改善COPD伴慢性II型呼吸衰竭患者的臨床癥狀, 減少患者因慢性II型呼吸衰竭急性加重需要住院的次數(shù)及住院時(shí)間,提高患者的生活質(zhì)量, 降低了醫(yī)療費(fèi)用, 但不能改善患者的肺功能。

無創(chuàng)呼吸機(jī)；慢性阻塞性肺疾病；慢性II型呼吸衰竭

慢性II型呼吸衰竭, 是COPD發(fā)展到嚴(yán)重階段的表現(xiàn),病情復(fù)雜, 患者常因感染等因素導(dǎo)致慢性呼吸衰竭急性加重需要住院治療, 病死率高。本研究回顧性分析了河南省漯河市中心醫(yī)院呼吸科收治的21例COPD伴慢性II型呼吸衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前1年及治療后1年的臨床資料,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院呼吸科2007年1月～2013年1月收治的21例COPD伴慢性II型呼吸衰竭患者, 男性14例,女性7例, 年齡在51～78歲, 平均年齡(65±11.45)歲, 21例均伴有慢性肺源性心臟病, 5例伴有肺動脈高壓。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 按COPD診斷指南［1］：是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展, 與肺臟對吸入煙草、煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。按COPD嚴(yán)重程度分級, 收治的COPD伴慢性II型呼吸衰竭的患者肺功能均為極重度COPD。極重度COPD的肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)為：FEV1/FVC＜70%及FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭［2］。II型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面大氣壓、靜息狀態(tài)及呼吸空氣的情況下, PaO2＜60 mmHg伴PaCO2＞50 mmHg。慢性II型呼吸衰竭：患者有慢性肺部疾病史, 在基礎(chǔ)疾病病情穩(wěn)定時(shí)的靜息不吸氧狀態(tài)下, 動脈血?dú)庵笜?biāo)達(dá)到II型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 COPD患者收住入院治療的指征［2］①癥狀明顯加重,如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；②出現(xiàn)新的體征或原有體征加重, 如發(fā)紺、外周水腫等；③新近發(fā)生的心律失常；④有嚴(yán)重的伴隨疾??；⑤初始治療方案失??；⑥高齡COPD患者的急性加重；⑦診斷不明確；⑧院外治療條件欠佳或治療不力。

1.4 治療方法 21例患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前后人為分成兩組：治療前組及治療后組。若遇COPD急性發(fā)作期則兩組患者均給予抗感染、祛痰、止咳、平喘、對癥支持、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等綜合治療。COPD穩(wěn)定期除繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)、吸入激素、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療外, 治療后組采用無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合吸氧治療, 使用口鼻面罩與呼吸機(jī)連接。通氣模式：S/ T模式, 據(jù)患者舒適度及動脈血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)壓力水平, 吸氣相壓力設(shè)定為14～20 cmH2O, 呼氣相壓力為5～6 cmH2O, 應(yīng)用12 h/d,夜間睡眠時(shí)帶機(jī)治療為主, 床頭抬高30°, 避免餐后立即應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)的氧流量2～5 L/min,不應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)繼續(xù)鼻導(dǎo)管低流量吸氧(2 L/min), 吸氧＞15 h/d。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前1年及治療后1年的相關(guān)指標(biāo)：①應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)期間, 患者耐受性、臨床癥狀改善情況、不良反應(yīng)發(fā)生率；②住院次數(shù)及住院天數(shù)變化；③病情平穩(wěn)時(shí), 0個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的動脈血?dú)庾兓闆r(未吸氧狀態(tài)下)；④病情平穩(wěn)時(shí), 0個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月肺功能變化。所有病例均完成臨床觀察, 無失訪及死亡者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 組間比較采用t檢驗(yàn), 治療前后比較采用χ2檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)均耐受良好, 且在治療后, 喘息、胸悶、呼吸困難、頭暈、咳嗽等癥狀較前明顯改善。不良反應(yīng)主要為口干及腹脹, 21例患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)的有12例,發(fā)生率57.1%, 均能耐受。

2.2 患者在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前后1年中因COPD急性發(fā)作需要住院的次數(shù)及住院天數(shù)比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1 。

2.3 患者病情平穩(wěn)時(shí), 在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前后1年中0個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的動脈血?dú)饨Y(jié)果變化情況(未吸氧狀態(tài)下), pH、PaO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后6個(gè)月、12個(gè)月PaCO2水平與治療前6個(gè)月、12個(gè)月PaCO2水平對比, 明顯下降, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 患者病情平穩(wěn)時(shí), 在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前后1年中0個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的肺通氣功能對比, 第一秒用力呼出氣量(FEV1)、第一秒用力呼出氣量與用力肺活量之比(FEV1/ FVC), 第一秒用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者COPD急性發(fā)作需要住院的次數(shù)及住院天數(shù)

表1 兩組患者COPD急性發(fā)作需要住院的次數(shù)及住院天數(shù)

對比項(xiàng)目治療前組（30例）治療后組（30例）P值平均住院次數(shù)［次/(年·人)］4.8±1.72.7±1.1P＜0.05平均住院天數(shù)［天/(年·人)］74.5±9.854.4±7.3P＜0.05

表2 兩組患者0個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月動脈血?dú)庵笜?biāo)對比

表2 兩組患者0個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月動脈血?dú)庵笜?biāo)對比

組別pHPaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治療前組0個(gè)月7.38±0.0852.3±5.967.8±7.5 6個(gè)月7.39±0.0654.1±4.168.1±7.9 12個(gè)月7.38±0.10 54.3±4.467.6±7.2治療后組0個(gè)月7.38±0.0753.5±4.368.3±7.1 6個(gè)月7.39±0.0554.5±3.555.3±3.2 12個(gè)月7.40±0.04 56.3±3.354.5 ±4.1

表3 兩組患者0個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月肺通氣功能指標(biāo)對比

表3 兩組患者0個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月肺通氣功能指標(biāo)對比

組別FEV1(L)FEV1/FVC(%)FEV1(%)治療前組0個(gè)月1.03±0.0444.6±8.429.8±4.8 6個(gè)月1.06±0.0643.4±6.729.4±3.9 12個(gè)月1.04±0.07 44.3±7.429.9±4.2治療后組0個(gè)月1.04±0.0445.5±5.3 29.5±3.6 6個(gè)月1.05±0.0544.5±6.529.8±3.8 12個(gè)月1.03±0.0744.6±6.329.5 ±3.5

3 討論

COPD患者晚期常合并慢性II型呼吸衰竭。在合并慢性II型呼吸衰竭后, COPD患者的活動耐量明顯下降, 需要長期家庭氧療。常因高齡、肺功能極差、免疫力低下、活動耐量差等因素導(dǎo)致COPD急性加重住院治療。頻繁發(fā)作的COPD急性加重嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量, 使患者的肺功能惡化加速, 常最終死于呼吸衰竭, 同時(shí)也使COPD醫(yī)療費(fèi)用居高不下［3］。因此, COPD現(xiàn)在仍是影響國人健康的重大公共衛(wèi)生難題。如何減少COPD急性加重的次數(shù)是慢性阻塞性肺疾病患者治療病程中的重要組成部分。有報(bào)道［4］認(rèn)為：COPD穩(wěn)定期合并慢性II型呼吸衰竭的患者在長期家庭氧療效果不佳時(shí), 長期應(yīng)用家庭無創(chuàng)通氣能改善血?dú)庵笜?biāo)和生活質(zhì)量, 降低病死率和醫(yī)療費(fèi)用。COPD合并II型呼吸衰竭應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的原理是克服氣道阻力, 減輕呼吸肌疲勞,增加肺泡通氣量, 改善氣體在肺內(nèi)的分布不均, 促使肺泡內(nèi)氧向血液彌散, 減少無效死腔量。呼氣時(shí)相的呼氣末氣道正壓, 用以對抗內(nèi)源性呼氣末正壓, 防止氣體陷閉, 以改善通氣, 增加功能殘氣量, 防止肺泡萎縮, 改善彌散功能, 使肺泡內(nèi)CO2有效排出, 從而提高PaO2, 降低PaCO2［5］。從本文的結(jié)果觀察到, COPD穩(wěn)定期合并慢性II型呼吸衰竭的患者臨床應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后, 耐受性良好, 臨床癥狀明顯改善,生活質(zhì)量明顯提高。住院次數(shù)及住院天數(shù)明顯減少。治療前后多次動脈血?dú)鈱Ρ忍崾荆簆H、PaO2無明顯變化, 但PaCO2有明顯改善, 考慮患者臨床癥狀改善可能與PaCO2下降有關(guān)。患者肺功能在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后無改善, 考慮可能是COPD氣道重塑及肺組織結(jié)構(gòu)發(fā)生器質(zhì)性改變, 肺功能已發(fā)生不可逆性改變所致。由于觀察時(shí)間短, 應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)對患者死亡率的影響暫無法判斷。不良反應(yīng)主要為口干及腹脹, 發(fā)生率為57.1%, 可通過加強(qiáng)氣道管理, 如：加強(qiáng)加溫濕化, 合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及面罩等得以改善。綜上所述, 無創(chuàng)呼吸機(jī)在COPD穩(wěn)定期伴慢性II型呼吸衰竭患者的應(yīng)用中不良反應(yīng)少且易控制, 有較好的近期療效, 改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量, 減少住院次數(shù), 降低醫(yī)療費(fèi)用, 值得在臨床上推廣應(yīng)用, 但是需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下加強(qiáng)監(jiān)測及管理。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南( 2007修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(1):8-17.

［2］ 蔡柏薔,李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)(第2版).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2011:1315-1365.

［3］ 2011慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)診治中國專家組共識(草案).國際呼吸雜志, 2012,32(22):1681-1691.

［4］ 朱廣卿.慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭患者家庭無創(chuàng)通氣10 例療效分析.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006,29(10):713.

［5］ 鈕善福.進(jìn)一步拓寬面罩機(jī)械通氣的臨床適應(yīng)癥.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2002, 1(4):197-198.

462000 河南省漯河市中心醫(yī)院呼吸科