方波

聯(lián)合頸部血管彩超及DSA評估動脈粥樣斑塊與腦梗死關(guān)聯(lián)性的意義

方波

目的 探討頸部血管彩超及DSA在動脈粥樣硬化性腦梗死中的臨床應(yīng)用價值。方法 以120例動脈粥樣硬化性腦梗死患者為患者組, 75例未發(fā)生腦梗死患者為對照組, 經(jīng)頸部血管彩超及DSA檢查。結(jié)果 二者頸動脈粥樣斑塊發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 120例腦梗死患者中, 頸動脈及椎動脈粥樣斑塊發(fā)生率為81%, 對照組僅有13%。頸動脈斑塊最常見頸總動脈分叉處, 其次為頸動脈顱內(nèi)段, 椎動脈以起始段多見, 其次為基底動脈分布, 多以病灶同側(cè)多見, 易形成血管狹窄及血流動力學(xué)改變。結(jié)論 頸動脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)病存在關(guān)聯(lián)性：聯(lián)合頸部血管彩超與DSA能早期準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊及了解斑塊的狹窄率, 對預(yù)防或治療腦梗死的發(fā)生有重要意義。

頸部血管彩超；DSA；動脈粥樣硬化性腦梗死；頸動脈狹窄

缺血性腦血管病是我國常見致死性疾病之一, 各種原因?qū)е碌念i動脈粥樣硬化斑塊和狹窄是中國人缺血性卒中的主要病理基礎(chǔ), 而積極預(yù)防和干預(yù)是降低腦卒中的發(fā)病率, 改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前臨床有多種方法如數(shù)字減影血管造影(DSA), 頸部血管彩超及CTA、MRA、TCD等血管檢查都可以在不同程度上評價缺血性卒中供血動脈的硬化斑塊及狹窄,閉塞情況, 作者采用DSA聯(lián)合頸部血管彩超能準(zhǔn)確探討頸部及顱內(nèi)外動脈斑塊的特征, 以及不同性質(zhì)斑塊與臨床表現(xiàn)的關(guān)系, 從而達(dá)到準(zhǔn)確的積極的預(yù)防治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月~2013年10月入住本院神經(jīng)內(nèi)科住院患者, 入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：CT或MRI證實(shí)有新鮮腦梗死, 排除房顫, 真性紅細(xì)胞增多癥, 外傷,大動脈炎, 年齡小于38歲。

1.2 病例分組 病變組120例, 男76例, 女44例, 年齡39~86歲, 平均(62±5.3)歲。對照組：男55例, 女20例, 平均(59±6.1)歲。

1.3 頸部血管彩超檢查 采用FHILIPS彩色多普勒超聲現(xiàn)象儀檢查觀察血管腔內(nèi)徑, 管壁厚度, 斑塊及性質(zhì)和血流情況。測量指標(biāo)［1］：①頸總動脈內(nèi)徑；②頸內(nèi)動脈內(nèi)徑, 椎動脈內(nèi)徑；③頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度：正常頸動脈管壁呈典型“雙線征”, 既二條平行的強(qiáng)回聲帶被-低回聲或無回聲帶分離, 二線間距離即為內(nèi)中膜厚度(IMT), 是頸動脈粥樣硬化的早期指征, 正常<1 mm, 如1.0 mm1.5 mm視為粥樣硬化斑塊形成, 根據(jù)回聲強(qiáng)度和組織病理分為：a.扁平斑：早期有少量脂質(zhì)積累, 主要有纖維組織構(gòu)成, 局部隆起, 為較均勻的低回聲, 一般不脫落；b.軟斑：隨病情發(fā)展, 纖維組織及鈣鹽沉積, 斑塊內(nèi)出血, 呈現(xiàn)不同強(qiáng)度混合回聲；c.硬斑：強(qiáng)回聲或伴聲影的鈣化硬斑塊；d.潰瘍混合斑：斑塊表面不平, 有時顯示壁龕, 潰瘍邊緣回聲較低。⑤測定管腔狹窄程度：狹窄率=(正常血管管徑-最狹窄處管徑)/正常血管管徑×100%, 其標(biāo)準(zhǔn)為：輕度狹窄：20%<狹窄率<50%, 無明顯血流動力學(xué)改變；中度狹窄：50%<管腔狹窄<70%。重度狹窄：70%<狹窄。血管完全閉塞：未見彩色血液通過。

1.4 頭顱DSA檢查 患者取平臥位, 開放靜脈通道。常規(guī)備皮, 消毒雙側(cè)腹股溝周圍皮膚, 鋪無菌手術(shù)被。1%利多卡因行局部麻醉后, 穿刺右側(cè)股動脈成功, 用Seldinger動脈插管法置5F血管鞘, 置鞘成功后給予肝素2500單位放入500 ml

壓力鹽水袋持續(xù)滴注。隨后在超滑導(dǎo)絲指引下, 先5F豬尾導(dǎo)管行主動脈弓造影, 再取5F單彎導(dǎo)管分別送至雙側(cè)頸總動脈、鎖骨下動脈, 給予頸總動脈分叉部、頸內(nèi)動脈及其分支、椎動脈開口、基底動脈及其分支造影檢查, 同時采集正側(cè)位照相, 動態(tài)及靜態(tài)觀察造影血管的圖像, 檢查完畢后, 拔出動脈鞘, 壓迫止血15 min, 穿刺點(diǎn)無滲血后, 十字彈力繃帶加壓包扎。

1.5 頸部血管狹窄分級標(biāo)準(zhǔn) 頸動脈：采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)［2］：輕度狹窄：0~29% , 中度狹窄：30%~69%, 重度狹窄：70%~90%, 血管閉塞：狹窄100%。椎動脈分級：椎動脈異常分類：Ⅰ型：椎動脈起始段的非自然扭曲；Ⅱ型:椎動脈V1~V3段發(fā)育不良或起源變異；III型：椎動脈V1~V5段節(jié)段性狹窄(狹窄程度按北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(NASCET)法分級：輕度狹窄≤29%, 中度狹窄30%~69%, 重度狹窄≥70%)；IV型：椎動脈或基底動脈閉塞。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸部血管彩超檢測結(jié)果分析 腦梗死組(病變組)頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率、IMT增厚發(fā)生率、混合斑發(fā)生率、狹窄發(fā)現(xiàn)率與對照組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

2.2 US及DSA檢查發(fā)現(xiàn)前循環(huán)系統(tǒng)斑塊位置及狹窄對比吻合率；頸動脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于頸總動脈近分叉處,其次為頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段,與一般報(bào)道頸總動脈較多見不同, 易發(fā)生在雙側(cè)頸動脈及腦部病灶同側(cè)的頸動脈。二者對中, 重度狹窄的吻合率較高, 詳細(xì)情況見表2。

2.3 US及DSA檢查發(fā)現(xiàn)后循環(huán)系統(tǒng)斑塊位置及狹窄對比椎基底動脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于椎動脈起始段,其次為離椎動脈起始段遠(yuǎn)端數(shù)厘米以內(nèi)以及顱內(nèi), 小腦后下動脈起始部之前和之后的節(jié)段和椎動脈匯合處, 其余椎動脈顱外段常不受動脈粥樣硬斑病變的累及, 且發(fā)生與病灶側(cè)僅部分吻合,可能存在優(yōu)勢側(cè)VA代償影響, 二者對比中, 狹窄的分辨率血管彩超較差, 僅能判定閉塞的椎動脈, 詳細(xì)情況見表3。

表1 兩組頸部血管彩超檢測結(jié)果

表2 US及DSA檢查發(fā)現(xiàn)前循環(huán)系統(tǒng)斑塊位置及狹窄對比

表3 US及DSA檢查發(fā)現(xiàn)后循環(huán)系統(tǒng)斑塊位置及狹窄對比

結(jié)果表明,頸動脈椎動脈粥樣斑塊的好發(fā)部位以分叉及椎動脈起始段多見,這可能與血流動力有關(guān)。還發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊所致管腔狹窄的占60%左右,這說明以晚期狹窄為主要病變的粥樣斑塊與腦梗死的發(fā)生率及梗死的范圍有一定關(guān)系,而粥樣斑塊的性質(zhì)卻與腦梗死有著密切關(guān)系。一般說,軟斑及混合斑易破裂、出血及血栓形成,從而成為腦梗死的重要栓子來源,故腦梗死的發(fā)生較高,而硬斑由于表面鈣化,不易破裂,病情相對穩(wěn)定,腦梗死發(fā)病率低。

3 討論

動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦動脈閉塞性病變(包括動脈狹窄與閉塞)是缺血性腦卒中一個重要原因［3］, 頸動脈狹窄患者的年卒中風(fēng)險(xiǎn)主要取決是否存在癥狀和狹窄的嚴(yán)重程度, 在北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(north american symptomatic carotid endarterectomy trial, NASCET)中, 頸動脈狹窄程度70%~79%者第1年卒中的風(fēng)險(xiǎn)為11%, 狹窄大于90%的為35%, 2年同側(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為26%；動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致頸動脈狹窄程度是發(fā)生缺血性卒中和影響預(yù)后的重要指標(biāo)［4］。國外多中心前瞻性研究結(jié)果表明, 對有嚴(yán)重的頸動脈粥樣硬化及狹窄的患者, 早期進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù), 可明顯降低該類患者腦梗死的發(fā)生及復(fù)發(fā)。

動脈粥樣硬化引起缺血性卒中的機(jī)制有多樣［5］, 比較公認(rèn)的認(rèn)為有血栓-栓塞學(xué)說和血液動力學(xué)性末梢低灌注學(xué)說。由此動脈粥樣硬化性腦梗死大體可分為二種類型, 即發(fā)生于顱內(nèi)單只血管供血區(qū)的區(qū)域性梗死和發(fā)生主要供血血管供血區(qū)遠(yuǎn)端的分水嶺梗死。區(qū)域性梗死一般由粥樣斑塊脫落或血栓形成引起, 多由于同側(cè)頸動脈及分支軟斑脫落, 也可見對側(cè)發(fā)生病變, 可能是來自頸內(nèi)動脈的微小栓子通過半球通道引起或椎基底動脈粥樣硬化斑塊經(jīng)后交通開放導(dǎo)致。而分水嶺梗死一般認(rèn)為是狹窄的頸動脈使遠(yuǎn)端的灌注壓下降導(dǎo)致分水嶺區(qū)供血不足, 同側(cè)或?qū)?cè)的過度代償導(dǎo)致對側(cè)缺血性改變, 形成邊緣帶梗死或低灌注性梗死。DelSette等的研究發(fā)現(xiàn)63%的分水嶺梗死患者存在頸動脈系統(tǒng)嚴(yán)重病變［6］,因此檢測頸動脈粥樣斑塊與顱內(nèi)外動脈狹窄非常重要。

目前臨床上血管動脈粥樣硬化檢測方法以CTA, DSA及頸部血管彩超等應(yīng)用較多, 各有其特點(diǎn)：①目前DSA在臨床上較為普及, 一直作為判斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)［7］, 其優(yōu)點(diǎn)：對血管的狹窄精確判斷, 呈動態(tài)觀察, 能鑒別如動脈夾層,前后循環(huán)系統(tǒng)盜血等, 而且應(yīng)用3D旋轉(zhuǎn)準(zhǔn)確評價偏心病變的狹窄程度, 特別對與后循環(huán)系統(tǒng), 如椎動脈起始段, 往往存在骨質(zhì)重影及扭曲后發(fā)育不良等特點(diǎn), 如血管彩超, CTA等均不能準(zhǔn)確了解其病變情況, 而DSA是量化VA起始段狹窄程度, 評估斑塊情況, 了解夾層及評估顱內(nèi)外側(cè)枝循環(huán)的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 特別是能評估優(yōu)勢VA并發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈缺血的可能機(jī)制(栓塞或血液動力學(xué)原因), 其缺點(diǎn)存在一定風(fēng)險(xiǎn)性, 但根據(jù)臨床有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作其風(fēng)險(xiǎn)率及其低下, 不超過0.5%。②頸部血管彩超因其無創(chuàng), 簡便易行和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn), 成為頸動脈斑塊診斷的首選, 能測定內(nèi)-中膜厚度及根據(jù)斑塊的回聲, 運(yùn)動特征從而判斷軟斑, 硬斑或混合斑等, 對內(nèi)-中膜厚度判定目前作為全身動脈粥樣硬化負(fù)荷和心血管風(fēng)險(xiǎn)的一種可能標(biāo)志物, 已較多應(yīng)用于評價主要風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)策略的試驗(yàn)中；然而其最大缺點(diǎn)是對椎基底動脈斑塊的測定受椎骨及周圍組織影響, 分辨率低, 且其操作受操作者水平影響。③CTA通過能顯示直徑0.7 mm以上血管, 鑒別椎動脈發(fā)育異常與動脈粥樣斑塊狹窄, 對診斷頸動脈狹窄大于50%的敏感性和特異性分別達(dá)到97%和90%以上［8］。但對早期診斷斑塊潰瘍的敏感性不如血管彩超, 且對于血液動力學(xué)無法評價, 而且在椎動脈起始段往往存在血管的嚴(yán)重扭曲, 易誤診為血管狹窄, 故多應(yīng)用在老年人不能耐受DSA患者中, 本研究中發(fā)現(xiàn)通過聯(lián)合血管彩超及DSA能完整而準(zhǔn)確的顯示腦卒中患者中斑塊及狹窄程度。

綜上所述, 對于腦梗死患者行頸部血管彩超篩查后進(jìn)一步DSA檢查是非常必要的。頸部血管彩超可以早期了解血管內(nèi)中膜厚度, 軟斑, 硬化或混合斑從而判定性質(zhì)是否為不穩(wěn)定斑塊。DSA則可全面檢查頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)的狹窄及斑塊分布, 特別是血液動力學(xué)改變, 包括青年卒中中較多見的動脈夾層判定, 從而了解斑塊性狀及導(dǎo)致血管狹窄程度, 因?yàn)椴环€(wěn)定斑塊是造成腦卒中的重要原因, 應(yīng)積極干預(yù), 故積極聯(lián)合二者是評價頸動脈斑塊的可靠方法。

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Remark on correlation of atherosclerosis and cerebral infarction by combining double carotid chromatic ultrasonic(DCCU) with DSA

FANG Bo.
Department of Neurology, People's Hospital of Lu'an, Lu'an 237005, China

Objective To assess the clinical value of DCCU and DSA in atherosclerotic cerebral infarction.Methods A study was conducted involving 120 patients with atherosclerotic cerebral infarction as patient groups and 75 patients without cerebral infarction as control groups undergoing DCCU and DSA.Results There are distinct differences in rates of carotid atherosclerosis plaque.The occurrence rates of carotid and vertebral artery atherosclerotic plaques in patient groups and control group were respectively 81% and 13%.Carotid atherosclerotic plaques were mostly located at the bifurcation of the carotid artery, and occurred at the same side of stroke focus, which often led to vascular stenosis and hemodynamic change.Conclusion There exists the correlation between carotid atherosclerosis and cerebral infarction: it is of vital importance to combine DCCU with DSA to find carotid atherosclerosis at an early stage and understand vascular stenosis rate to prevent or treat the occurrence of cerebral infarction.

Double carotid chromatic ultrasonic(DCCU); DSA; Atherosclerotic cerebral infarction; Carotid stenosis

237005 六安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科