王學新 林發(fā)亮 褚文政 姚艷萍 宋俊 李偉 謝琳 宋世慶 趙樹玲

電針與康復(fù)訓練手法治療腦卒中足下垂療效差異表面肌電分析

王學新 林發(fā)亮 褚文政 姚艷萍 宋俊 李偉 謝琳 宋世慶 趙樹玲

目的 探討電針與康復(fù)訓練手法及二者結(jié)合治療腦卒中偏癱患者足下垂功能障礙的療效差異。方法 60例患者隨機分為電針組、手法組、電針結(jié)合手法組三組，每組20例。電針組選患側(cè)肢體的足三里-豐隆、懸鐘-太沖兩組穴位進行針刺并通以疏密波脈沖電流，手法組用神經(jīng)發(fā)育療法的相關(guān)技術(shù)對患者進行踝背屈的主被動訓練治療，結(jié)合組進行電針和手法的聯(lián)合治療。分別于治療前一天和治療結(jié)束后進行Fugl-Meyer下肢運動功能(FMA-L)評定、踝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度(AROM)測量和脛前肌表面肌電信號(sEMG)檢測。結(jié)果 三組患者FMA-L、踝關(guān)節(jié)AROM及脛前肌sEMG治療后明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且結(jié)合組比其它兩組療效更好，F(xiàn)MA-L、sEMG差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 電針與康復(fù)訓練手法治療都能改善偏癱足下垂患者的運動功能、踝關(guān)節(jié)的AROM和脛前肌的sEMG，而電針與康復(fù)訓練手法結(jié)合應(yīng)用療效更佳。

電針；康復(fù)訓練；偏癱；足下垂；表面肌電

腦卒中后腦神經(jīng)損傷引起的足下垂是肢體癱瘓的重要表現(xiàn)之一，小腿的前肌群和外側(cè)肌群麻痹，小腿后肌群痙攣牽拉而不能背屈足部，是下肢遲緩期和痙攣期功能障礙的重大問題，足下垂嚴重制約步行能力、導(dǎo)致異常步態(tài)及姿勢，足下垂一旦拖延至痙攣期，很難自行恢復(fù)，必須給予積極有效的治療。目前在對中樞神經(jīng)組織損傷的治療尚無實質(zhì)性突破的情況下，針對足下垂的直接動力因素進行康復(fù)治療顯得尤為重要[1]，即增強踝背伸肌肌力和降低小腿三頭肌的肌張力，打破下肢伸肌痙攣模式，使踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生主動性背伸運動，從而糾正步態(tài)和姿勢、提高步行能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2011年12月本院康復(fù)醫(yī)學科收治的腦卒中偏癱足下垂患者60例。入選病例均符合中華醫(yī)學會神經(jīng)科學會第四屆全國腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準[2]，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診，簽訂知情同意書，能配合完成整個評價及治療周期，其中：男38例，女22例；年齡38～76歲，平均59歲；腦梗死43例，腦出血17例。分為電針治療組、康復(fù)訓練手法治療組(手法組)、電針結(jié)合康復(fù)訓練手法治療組(結(jié)合組)，每組20例，三組在性別、年齡、病程及足下垂功能障礙方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者在常規(guī)的急性期藥物對癥治療及病情穩(wěn)定后納入治療研究組。

1.1.1 入選標準 ①初次發(fā)病；②未行手術(shù)；③病程在3個月之內(nèi)；④偏癱側(cè)足下垂，踝關(guān)節(jié)不能背伸，主動ROM為0度；⑤脛前肌表面肌電信號(sEMG)檢測<10 uV。

1.1.2 排除標準 ①多發(fā)病灶；②失語；③認知功能障礙(簡易智能精神狀態(tài)評定<24分)；④下肢有嚴重的疼痛；⑤伴骨關(guān)節(jié)及肌肉疾患而影響肢體運動功能的其他疾病；⑥嚴重的心、肺、肝、腎損害，明顯的造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方法 三組患者均應(yīng)用基本藥物治療高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，電針和康復(fù)手法治療均在病情穩(wěn)定無進展的1～2周后進行。電針組對患者偏癱側(cè)肢體的足三里、豐隆、懸鐘、太沖四個穴位用直徑0.30 mm的不銹鋼毫針針刺，足三里、豐隆直刺1.5寸，懸鐘、太沖斜刺1寸，針刺得氣后連接上海華誼牌G6805-2B低頻電子脈沖治療儀，足三里-豐隆、懸鐘-太沖兩組電極，采用疏密波，調(diào)制頻率10～20 次/min，電流強度以脛前肌、踇趾長伸肌等局部肌群產(chǎn)生收縮活動且能耐受為度,每次治療30 min，每周5次，治療6周。手法組運用神經(jīng)發(fā)育療法Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF等技術(shù)，以感覺刺激、被動運動、誘發(fā)及輔助主動運動為主，主要誘發(fā)手法為：①牽拉：小腿三頭肌及跟腱肌張力增高者，用一手按壓固定偏癱側(cè)小腿，一手掌置偏癱側(cè)足跖底前部，腓側(cè)用力大于脛側(cè)，保持踝關(guān)節(jié)背屈。②按摩：治療師用手掌摩擦偏癱側(cè)小腿前外側(cè)皮膚，動作由輕到重，由慢到快。③刷擦：治療師用手指端刷擦偏癱側(cè)足背前外側(cè)皮膚，使產(chǎn)生反射性足背伸。④按壓：掐按第二至第五趾跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)及趾伸肌腱，使足產(chǎn)生反射性背伸。⑤叩擊：治療師用指端輕叩偏癱足第二趾至第五趾跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)部位趾伸肌腱，使足產(chǎn)生反射性背伸。⑥牽張：治療師拇指快速、力量適度的按壓第二至第五跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)，壓向足底致足跖屈后迅速松手，使足產(chǎn)生反射性背伸。每天治療30 min，每周5次，治療6周。電針結(jié)合手法組采用前述兩種方法。于治療前后各進行一次評定，前后兩次評定均由同一位醫(yī)師進行。

1.3 評定指標及方法

1.3.1 FMA-L評定 共17項，每項功能分3個等級記分(0、1、2分)，最高分為34分。FMA-L 得分越高，反映下肢的分離運動越好。

1.3.2 踝背伸AROM測量 仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，足踝處于中立位，以腓骨縱軸線(腓骨小頭與外踝連線)與足外緣第5跖骨延長線交叉處為軸心，以腓骨縱軸為固定臂，以第5跖骨縱軸為移動臂，測量夾角度數(shù)，正?；顒臃秶鸀?°～20°，測量的AROM越大，則踝關(guān)節(jié)的背屈能力越好。

1.3.3 脛前肌表面肌電信號(sEMG)檢測 采用AM1000 A神經(jīng)功能重建系統(tǒng)進行峰值肌電采集，患者取仰臥位，下肢屈髖屈膝，踝關(guān)節(jié)腳掌中立位，兩記錄電極順著脛骨前肌纖維的縱軸方向，負極貼放于脛前肌的近心端足三里穴位置，正極貼放于遠心端懸鐘穴前，參照電極貼放于正負電極中間，電極放置前用酒精祛除油脂。測試前患者盡量放松，熟悉實驗過程，使肌電信號保持在基線附近(<10 μV)，患者在保持屈髖屈膝的同時盡最大努力進行踝關(guān)節(jié)背伸，記錄測得的脛骨前肌收縮的最大肌電信號，反復(fù)3次，取其平均值[3,4]。

2 結(jié)果

2.1 下肢運動功能(FMA-L)評定 各組治療后均明顯好轉(zhuǎn)，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)合組療效優(yōu)于電針組和手法組，差異具有統(tǒng)計學意義，(P<0.05)，其余組間比較差異無統(tǒng)計學意義，(P>0.05)，見表1。

2.2 AROM測量 各組治療后均明顯好轉(zhuǎn)，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)合組療效優(yōu)于電針組和手法組，差異具有統(tǒng)計學意義，(P<0.05)，其余組間比較差異無統(tǒng)計學意義，(P>0.05)，見表1。

2.3 脛前肌sEMG檢測，各組治療后均明顯好轉(zhuǎn)，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)合組療效優(yōu)于電針組和手法組，差異具有統(tǒng)計學意義，(P<0.05)，電針和手法組比較差異無統(tǒng)計學意義，(P>0.05)，見表1。

表1 各組治療前后FMA-L評分、AROM測量、脛前肌sEMG檢測量值比較

3 討論

腦卒中偏癱足下垂導(dǎo)致嚴重功能障礙，臨床開展的治療方法有針灸、電刺激、康復(fù)訓練手法治療等[5,6]，手法治療是近年來推行的現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，綜合運用Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF等多種神經(jīng)發(fā)育療法及其它技術(shù)，以感覺刺激、被動運動、誘發(fā)及輔助主動運動為主，提高神經(jīng)肌肉的運動控制能力，緩解小腿肌肉痙攣，增強踝足背屈和外展相關(guān)肌肉的力量，誘發(fā)踝背屈和外翻。而中國傳統(tǒng)針灸結(jié)合脈沖電流的電針技術(shù)簡單實用療效好[7,8]，但在西醫(yī)康復(fù)臨床不被認可，電針與康復(fù)訓練手法結(jié)合治療的效果有待公認，我們觀察研究電針與康復(fù)訓練手法及二者結(jié)合治療，不僅證明電針療效明確，而且證明傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代康復(fù)療法結(jié)合療效相得益彰。

關(guān)節(jié)活動度(ROM)指的是關(guān)節(jié)的遠端向著或離開近端運動所通過的弧度，是衡量一個關(guān)節(jié)運動量的尺度。AROM是由肌肉的主動收縮產(chǎn)生的主動關(guān)節(jié)活動度，通過AROM的測量能評定神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)，評價康復(fù)的療效?；颊啧妆城麬ROM的改善，表明患者踝背屈肌的肌力及對抗拮抗肌的能力有提高，其主動收縮產(chǎn)生了有效運動。

通過對脛前肌EMG的測量，將患者主動踝背屈的動能可視化，客觀量化反映脛前肌的主動收縮能力。脛前肌sEMG的提高，說明脛前肌的主動收縮功能有所增強[9]。

三組患者偏癱側(cè)下肢的FMA-L評分、踝關(guān)節(jié)的ROM、sEMG都明顯增加，表明腦卒中偏癱患者下肢的運動功能明顯增強，足下垂有效改善。電針組與手法組患者治療后比較，偏癱側(cè)下肢的FMA-L評分、踝關(guān)節(jié)AROM無明顯提高，sEMG無明顯增加，表明電針治療與訓練手法治療對提高腦卒中偏癱患者下肢的運動功能、改善足下垂無明顯差異，而結(jié)合治療組分別與電針組、手法組的效果比較顯示：偏癱側(cè)下肢的FMA-L評分、踝關(guān)節(jié)的AROM明顯提高，sEMG明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義，表明電針結(jié)合訓練手法治療較單一應(yīng)用電針療法或訓練手法更有利于偏癱患者下肢運動功能的提高和足下垂的改善。

本研究旨在觀察電針療法和康復(fù)訓練運動手法治療對腦卒中偏癱足下垂患者下肢功能療效及其差異，結(jié)果表明，單一應(yīng)用電針療法或運動手法對腦卒中偏癱患者足下垂癥狀及下肢功能的療效無統(tǒng)計學差異，而電針結(jié)合訓練手法較單一應(yīng)用電針療法或訓練手法更有利于偏癱患者下肢運動功能的提高和足下垂的改善。

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