周 紅

彩色多普勒超聲在囊性腎惡性腫瘤診斷中的體會

周 紅

目的 分析囊性腎惡性腫瘤的超聲聲像圖表現(xiàn)及與病理基礎(chǔ), 提高對此病的診斷率。方法 對經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的28例囊性腎癌患者的超聲聲像圖進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 28例囊性腎惡性腫瘤中, 腎細(xì)胞癌19例, 腎盂移行細(xì)胞癌8例, 腎集合管癌1例。超聲診斷表現(xiàn)為單房囊腫型6例,多房囊腫型16例, 附隔、附壁結(jié)節(jié)型5例, 囊實(shí)混合型1例。其中囊壁和(或)分隔可見鈣化斑7例。CDFI和(或)PDI在腫瘤周邊、分隔及實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)檢測到星點(diǎn)狀、短條狀或分支狀血流信號23例。誤診3例, 漏診2例, 診斷檢出率92.8%(26/28), 符合率82.1%(23/28)。結(jié)論 囊性腎惡性腫瘤的超聲聲像圖表現(xiàn)有一定特征性, 可為臨床早期治療提供重要的參考依據(jù)。

囊性腎惡性腫瘤；超聲；病理

本文囊性腎惡性腫瘤是一個(gè)影像學(xué)概念, 泛指那些超聲診斷或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)具有囊性改變的腎癌。囊性腎惡性腫瘤臨床并不十分少見, 且表現(xiàn)隱匿, 易誤診, 所以掌握彩超聲像圖特征提高術(shù)前定性診斷是一個(gè)重點(diǎn)。本組28例囊性腎惡性腫瘤病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí), 作者就其彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)和病理基礎(chǔ)進(jìn)行回顧性分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008~2013年本院經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的28例囊性腎惡性腫瘤, 占同期腎癌的9.3%。28例均為單發(fā), 其中男18例, 女10例。年齡24~77歲, 平均年齡51.3歲。右腎11例, 左腎17例。臨床表現(xiàn)：間斷無痛性血尿16例,腰部不適(腰痛、腰酸脹等)8例, 無癥狀查體偶然發(fā)現(xiàn)7例,腹部腫塊2例, 腰部隱痛伴發(fā)熱1例。

1.2 方法 超聲儀器采用PHILIPS iU22、HI VISION 900超聲診斷儀, 經(jīng)腹探頭, 頻率3.5 MHz, 對患者進(jìn)行多切面檢查,觀察包塊的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及周圍回聲情況,對病變處配合彩色多普勒血流顯像(CDFI)和能量多普勒血流顯像(PDI)檢查。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn) 28例中所有病例囊壁均厚于2 mm, 囊壁厚薄不均。6例表現(xiàn)為腎內(nèi)邊界清楚的單房囊性病變, 透聲欠佳, 呈細(xì)密點(diǎn)狀弱回聲及不均質(zhì)片狀高回聲；16例超聲表現(xiàn)為腎內(nèi)邊界清楚的多房性囊性病變：各囊大小不等, 囊內(nèi)液體表現(xiàn)為無回聲或近似無回聲, 無回聲暗區(qū)之間有數(shù)量不等、強(qiáng)度不一的高回聲分隔；5例囊壁或分隔上可見大小不等的實(shí)性結(jié)節(jié)；1例表現(xiàn)為以囊性為主的囊實(shí)性腫塊。其中7例囊壁和(或)分隔可見鈣化斑。CDFI和(或)PDI在腫瘤周邊、分隔及實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)檢測到星點(diǎn)狀、短條狀或分支狀血流信號23例。見圖1。

圖1 右腎透明細(xì)胞癌

2.2 手術(shù)病理 28例均行單側(cè)腎切除術(shù)。其中21例腎體積不同程度增大。19例腎細(xì)胞癌中, 透明細(xì)胞癌10例, 乳頭狀癌6例, 多囊性腎細(xì)胞癌2例, 嫌色細(xì)胞癌1例。19例腎細(xì)胞癌腎表面均不光滑, 7例見假包膜, 15例呈結(jié)節(jié)狀, 11例表面出現(xiàn)潰瘍。切面為單房狀5例, 內(nèi)見極少量實(shí)性組織。切面為多房狀14例, 可見呈結(jié)節(jié)狀突起的實(shí)性組織。8例腎盂移行細(xì)胞癌, 7例切面為多房狀, 內(nèi)見多個(gè)乳頭狀或小菜花樣腫瘤, 其中1例浸潤達(dá)腎實(shí)質(zhì)。1例腎集合管癌, 切面為灰白色, 內(nèi)見出血壞死。

3 討論

囊性腎惡性腫瘤以液性成分為主, 是腎惡性腫瘤的特殊表現(xiàn)類型, 常易誤診, 延誤治療。掌握囊性腎惡性腫瘤的病理基礎(chǔ)及超聲聲像圖特征可提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

3.1 囊性腎惡性腫瘤病理基礎(chǔ)

3.1.1 囊性腎細(xì)胞癌 有4個(gè)基本病理特征［1,2］：①癌腫呈多房囊性生長。②癌腫呈單房性生長。③囊性壞死型。④癌腫起源于單純性囊腫壁上的上皮細(xì)胞。

3.1.2 腎盂移行細(xì)胞癌 癌腫沿腎盂、腎盞壁彌漫而不規(guī)則的伏壁式、厚薄不一的浸潤性生長, 破壞腎盂腎盞及大血管壁, 形成壞死、出血、破潰, 使腎盂輸尿管因腫瘤或/和壞死組織而梗阻, 導(dǎo)致積水［3］。

3.1.3 腎集合管癌 是一種起源于腎髓質(zhì)集合管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤, 以腺管乳頭狀結(jié)構(gòu)為主, 腫瘤呈浸潤性生長,有向腎內(nèi)侵入腎盂、腎盞, 向外浸潤腎包膜、腎周脂肪囊、腎周筋膜以及易于向淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處臟器血性轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)［4］。

3.2 囊性腎惡性腫瘤的超聲聲像圖表現(xiàn)及診斷價(jià)值 囊性腎惡性腫瘤的超聲特點(diǎn)為囊壁及分隔不規(guī)則增厚 , 部分患者囊壁上可見實(shí)性結(jié)節(jié)。依據(jù)囊性腎癌的發(fā)生機(jī)制和聲像圖表現(xiàn) , 可分為單房囊腫型、多房囊腫型、附隔或附壁結(jié)節(jié)型、囊實(shí)性混合型, 與文獻(xiàn)一致［5］。彩色多普勒為囊性腎惡性腫瘤的診斷提供了重要的診斷依據(jù), 能量圖可顯著提高血流檢出率。

本組誤診3例, 漏診2例。2例誤診為腎囊腫, 1例為單房囊性生長的腎惡性腫瘤, 1例為多房囊性生長的腎惡性腫瘤。術(shù)后標(biāo)本示囊腔內(nèi)實(shí)性成分均較少, 壁結(jié)節(jié)小, 囊壁雖厚, 但厚薄差異不大。沒有仔細(xì)觀察囊壁的彩色多普勒血流。1例誤診為腎結(jié)核只重視患有“肺結(jié)核”, 但忽視了無尿路刺激征。2例診斷為腎結(jié)石并積水, 是由于檢查者缺乏經(jīng)驗(yàn),僅發(fā)現(xiàn)重度腎積水及結(jié)石, 而未認(rèn)真觀察囊變的腎惡性腫瘤病灶。

3.3 鑒別診斷 囊性腎惡性腫瘤主要與多房性腎囊腫、腎積水、結(jié)核性腎空洞、囊性腎瘤進(jìn)行鑒別。多房性腎囊腫多個(gè)囊腔相對較大, 分隔帶纖細(xì)、光滑, 厚度均一, 囊壁及分隔帶內(nèi)無血流信號；重度腎積水于邊緣可見明顯受壓而萎縮變薄的腎實(shí)質(zhì), 腎盂腎盞彼此相交通；腎結(jié)核可出現(xiàn)午后低熱、盜汗、尿路刺激征、明顯膿尿膿血尿等臨床癥狀, 干酪空洞型腎結(jié)核聲像圖最易與囊性腎惡性腫瘤混淆, 主要表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單個(gè)或多個(gè)低回聲或無回聲區(qū), 無回聲區(qū)內(nèi)透聲差, 可見密集的點(diǎn)狀回聲, 且形態(tài)不規(guī)則、相互之間分界較明確, 局部集合系統(tǒng)受壓；囊性腎瘤多見于兒童, 這與囊性腎惡性腫瘤不同。聲像圖表現(xiàn)囊性包塊內(nèi)有數(shù)個(gè)或無數(shù)個(gè)縱橫不定的高回聲細(xì)帶狀分隔, 分隔帶回聲光滑, 囊性包塊被分為多個(gè)囊腔, 其內(nèi)透聲較好。但當(dāng)為單發(fā)時(shí), 囊壁較厚。鑒別困難時(shí), 可在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以明確診斷。

綜上所述, 超聲診斷腎囊性病變敏感性較高, 且囊性腎惡性腫瘤的超聲聲像圖表現(xiàn)有一定特征性, 可為臨床早期治療提供重要的參考依據(jù)。

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2014-03-20］

255036 山東省淄博市中心醫(yī)院超聲科