奚肇慶 孟紅亮

（江蘇省中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 400021）

·研究報告·

清熱泄?jié)岱▽ν飧懈邿?0例（重癥肺炎）影響的臨床研究*

奚肇慶 孟紅亮

（江蘇省中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 400021）

目的 通過清熱泄?jié)岱▽ν飧懈邿幔ㄖ匕Y肺炎）治療前后的體溫、體征、理化指標(biāo)、積分，評估臨床療效，中醫(yī)藥臨床路徑的可執(zhí)行性。方法 60例患者按2∶1比例隨機(jī)分為治療組（清熱泄?jié)?基礎(chǔ)治療）40例，對照組（基礎(chǔ)治療：抗感染及呼吸支持、營養(yǎng)支持等對癥治療）20例，7 d為1個療程，隨訪3 d。觀察治療前后的中醫(yī)癥狀、體溫、即刻退熱時間、解熱時間、改善肺炎指數(shù)積分、影像學(xué)、氧合指數(shù)、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等急性臨床指標(biāo)。結(jié)果 4 h內(nèi)體溫下降0.5℃治療組38例，對照組3例；7 d內(nèi)體溫下降至37.2℃治療組38例，對照組13例。影像學(xué)顯示治療后炎癥較前吸收35例，對照組13例。治療組、對照組治療前后平均氧合指數(shù)為 （209.49±35.46）mmHg、（207.13±41.56）mmHg，治療后為 （307.24±59.97）mmHg、（267.24± 37.29）mmHg。治療組治療前平均白細(xì)胞計數(shù)為（13.13±5.47）×109/L，治療后（10.66±4.39）×109/L，對照組為（12.73±6.66）×109/L，治療后（7.6±2.02）×109/L。治療組治療前后肺炎指數(shù)積分（8.35±1.29）分、（1.63±0.95）分，對照組治療前后肺炎指數(shù)積分 （8.4±1.05）分、（3.0±0.79）分。綜合療效治療組、對照組總有效率分別為92.50%、70%。結(jié)論 清熱泄?jié)岱▽ν飧懈邿幔ㄖ匕Y肺炎）療效確切，在即刻退熱時間、解熱時間、改善肺炎指數(shù)積分、影像學(xué)、氧合指數(shù)、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等急性臨床療效方面，優(yōu)于對照組，有較好的中醫(yī)藥特色，值得臨床推廣應(yīng)用。

外感高熱 重癥肺炎 解熱時間 肺炎指數(shù) 清熱泄?jié)?復(fù)方薤白膠囊

外感高熱系邪毒內(nèi)侵導(dǎo)致熱盛急重證候，易于傷陰耗氣，易致昏譫、痙厥閉脫（神昏）等危候。筆者采用清熱泄?jié)嶂委熗飧懈邿幔ㄖ匕Y肺炎）的中醫(yī)診療經(jīng)驗和方案［1-4］，觀察對高熱、理化檢查、檢測指標(biāo)及臨床癥狀積分的影響，評估臨床療效和中醫(yī)臨床路徑可執(zhí)行性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)外感高熱癥急癥診療規(guī)范》（1998年中醫(yī)急癥高熱癥協(xié)作組青島會議修訂）、《中醫(yī)外感高熱診療方案及臨床路徑》（2013年中醫(yī)急診協(xié)作組修訂）急性發(fā)熱，熱勢可有波動，熱型各有不同；體溫≥38.5℃，可診斷為外感高熱。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年我國《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》對重癥肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺部炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合外感高熱診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～ 85歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲，或＞85歲；存在免疫抑制的患者（如白血病、中性粒細(xì)胞＜50×109/L、淋巴瘤、HIV感染、脾切除、移植術(shù)后以及應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物、大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等）；病毒性肺炎、肝病、泌尿系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、感冒等引起的發(fā)熱患者；經(jīng)檢查證實由肺部腫瘤、肺結(jié)核引起的肺部感染發(fā)熱。

1.2 臨床資料 病例來源江蘇省中醫(yī)院急診病區(qū)，收集2013年1月至2014年1月外感高熱（重癥肺炎）病例60例，按2∶1比例隨機(jī)（使用C＋＋語言編寫的生成隨機(jī)數(shù)的程序產(chǎn)生編號）分為治療組（清熱泄?jié)幔A(chǔ)治療）40例，對照組（基礎(chǔ)治療）20例。其中治療組男性24例，女性16例，男女比例1.5∶1；年齡20～85歲，平均（72.25±16.17）歲。對照組男性9例，女性11例，男女比例0.82∶1；年齡28～85歲，平均（72.05±16.36）歲。兩組在性別、年齡、身高和體質(zhì)量等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方案 兩組均給予基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療。（1）基礎(chǔ)治療。采用抗感染及呼吸支持、營養(yǎng)支持等對癥治療?？垢腥境Ｒ?guī)治療根據(jù)2007年IDSA/ATS指南推薦，依據(jù)患者病情程度進(jìn)行分級的經(jīng)驗性抗菌治療尤為重要，同時強(qiáng)調(diào)對重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）聯(lián)合用藥的重要性。①重癥（包括ICU）CAP患者：第3～4代頭孢菌素加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。②耐青霉素肺炎鏈球菌CAP患者：青霉素中介水平耐藥的肺炎鏈球菌仍可選用青霉素，同時提高劑量。③無反應(yīng)性肺炎患者聯(lián)合應(yīng)用抗生素：保證對肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌的療效，必要時可用萬古霉素；優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮；真菌感染考慮抗真菌治療。（2）中醫(yī)治療。治療組在西醫(yī)常規(guī)抗感染、化痰止咳、給氧、支持療法等治療的基礎(chǔ)上，加以中藥湯劑及中成藥治療。治法：清熱泄?jié)?。①主方組成：石膏30 g，西洋參5 g，知母10 g，貝母5 g，柴胡10 g，黃芩10 g，炒山梔10 g，連翹12 g，金銀花10 g，甘草4 g。加減：痰多加薏苡仁12 g，桃仁10 g，蘆根15 g；腹脹、大便干結(jié)加枳實10 g，生大黃6 g；神昏譫語加熊膽粉1 g，膽南星10 g；皮膚出血或有紫斑加水牛角10 g（先煎），赤芍10 g，牡丹皮6 g。服用方法：每日1劑（體溫≥39.5℃每日2劑），濃煎成150～200 mL，分早晚兩次口服，每日2劑者每3小時1次；神志不清者，鼻飼。②復(fù)方薤白膠囊：薤白、瓜蔞、姜半夏、黃連。服用方法：每粒0.35 g，口服2.1 g，每日3次。療程為7 d，隨訪3 d。評估3 d、5 d、7 d、隨訪1 d的癥狀、體征、理化檢查、肺炎指數(shù)積分以及中醫(yī)臨床癥狀積分。

1.4 觀察指標(biāo) 生命體征（體溫、呼吸、心率、血壓）、氧合指數(shù)、理化檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、糞檢常規(guī)、肝腎功能、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)）全胸片或胸部CT、心電圖，肺炎指數(shù)積分。中醫(yī)癥狀觀察：體溫、咳嗽、咯痰（痰量、顏色）、汗出、神志、大便質(zhì)地、水腫、褥瘡、胸痛、胸悶、氣短、舌脈。體溫觀測時間：服藥后1、2、3、4 h的體溫及服藥后1～7 d之內(nèi)以及第8～10日隨訪日，每日早晨3點、7點、下午3點、7點（癥狀較為嚴(yán)重者可增加幾個時點）的體溫。癥狀、體征觀察時點：要求每日對患者癥狀、體征進(jìn)行評分，入院時、觀察結(jié)束后分別進(jìn)行CPIS評分及理化檢查觀察，了解患者的整體病情變化情況，對疾病的發(fā)生發(fā)展做一個全面的評估。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）體溫療效標(biāo)準(zhǔn)評價。根據(jù)記錄到的服藥后的體溫，根據(jù)4 h內(nèi)體溫下降0.5℃的時間、體溫是否恢復(fù)正常以及恢復(fù)正常所需要的時間進(jìn)行判斷。即刻退熱時間：服藥后1～4 h內(nèi)下降0.5℃的時間。解熱時間：體溫降到37.2℃的時間，觀察72 h不再復(fù)升。（2）癥狀積分療效評價。痊愈：治療后體溫恢復(fù)正常，癥狀積分降低95%以上。顯效：治療后體溫恢復(fù)正常，癥狀積分降低70%以上。有效：治療后體溫較前下降，癥狀積分降低小于70%，≥30%。無效：治療后體溫未降或升高，癥狀積分降低小于30%。（3）綜合療效評價。痊愈：經(jīng)治療后臨床癥狀和體征得到顯著緩解，肺部感染評分下降6分或6分以上。顯效：經(jīng)治療后臨床癥狀和體征得到顯著緩解，肺部感染評分下降3～5.9分。有效：經(jīng)治療后臨床癥狀和體征得到緩解，肺部感染評分下降1～2.9分。無效：經(jīng)治療后臨床癥狀和體征未得到緩解，肺部感染評分未下降或反升。（4）臨床肺部感染評分表（CPIS）參照2006年我國《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，見表1。（5）中醫(yī)癥狀積分表。見表2。

表1 臨床肺部感染評分表

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。所有資料以（s）表示，對臨床中醫(yī)癥狀治療前后評分以及肺部感染治療前后評分采用計量資料非參數(shù)檢驗，對體溫療效評價采用多組等級資料非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組體溫療效比較 （1）即刻退熱時間評價。治療組40例中38例在4 h內(nèi)體溫下降0.5℃，2例在4 h之內(nèi)體溫沒有下降0.5℃；對照組20例中3例在4 h內(nèi)體溫下降0.5℃，17例在4 h內(nèi)沒有下降0.5℃，兩組起效時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（2）解熱時間評價。治療組38例7 d內(nèi)體溫，降至37.2℃以下，且未再上升，2例7 d內(nèi)體溫未降至37.2℃以下；對照組13例在7 d內(nèi)體溫降至37.2℃以下，7例體溫未降至37.2℃以下，治療組與對照組起效時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 中醫(yī)臨床癥狀積分表

2.2 兩組肺炎指數(shù)、氧合指數(shù)、血常規(guī)、中醫(yī)癥狀積分比較 見表3。肺炎指數(shù)、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、中醫(yī)癥狀積分均較治療前有改善（P＜0.05），且以治療組改善為優(yōu)（P＜0.05或P＜0.01）。兩組中性粒細(xì)胞百分比治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組肺炎指數(shù)、氧合指數(shù)、血常規(guī)、中醫(yī)癥狀積分比較（s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別 肺炎指數(shù)（分）氧合指數(shù)（mmHg）白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）中性粒細(xì)胞百分比（%）中醫(yī)癥狀積分（分）治療組治療前 14.30±3.18（n＝40）治療后 4.43±12.85*△對照組治療前 12.90±2.23 8.35±1.29 209.49±35.46 13.13±5.47 83.25±8.53 1.63±0.95*△△307.24±59.97*△10.66±4.39*△76.60±9.54 8.40±1.05 207.13±41.56 12.73±6.66 81.62±10.96（n＝20）治療后5.20±2.97*3.01±0.79*267.24±37.29*7.60±2.02*76.16±7.76

2.3 兩組影像學(xué)療效評價 治療組影像學(xué)顯示治療后炎癥較治療前吸收35例，無明顯改善5例，對照組較治療前吸收13例，影像學(xué)無明顯改善7例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組中醫(yī)癥狀療效比較 見表4。由于樣本量限制，未做統(tǒng)計學(xué)處理。

表4 兩組中醫(yī)癥狀療效比較（n）

2.5 兩組綜合療效比較 見表5。治療組、對照組肺炎指數(shù)下降6分及6分以上者分別為38例（95.00%）、7例（35.00%），下降3～5.9分分別為2例（5.00%）、13例（65.00%）。治療組有高于對照組的趨勢，由于樣本量限制，未做統(tǒng)計學(xué)處理。

表5 兩組綜合療效比較（n）

3 討 論

3.1 中醫(yī)對重癥肺炎臨床研究的必要性 據(jù)WHO估計，全球每年有近4.5億肺炎患者，約400萬人死于本病，大概占年總死亡率的7%，5歲以下兒童和75歲老年人病死率最高，發(fā)展中國家5倍于發(fā)達(dá)國家［5］。隨著目前氣候的變化，重癥肺炎的發(fā)病率逐步上升，治療存在巨大挑戰(zhàn)：（1）新病原體和原有病原體變異株的出現(xiàn)；（2）病原學(xué)診斷效率低，時間滯后；（3）抗生素使用不合理，耐藥增加；（4）醫(yī)療費用增長過快，已有一些研究表明實行臨床路徑可降低費用，但仍有待更多的研究和實踐?；谏鲜鲋委煹姆N種挑戰(zhàn)，中醫(yī)學(xué)的治療彰顯一定的優(yōu)勢：（1）中醫(yī)學(xué)依靠“望、聞、問、切”搜集患者病史辨證論治，較西醫(yī)簡便快捷，且針對性強(qiáng)；（2）減少抗生素的使用，從而減少耐藥菌株的產(chǎn)生；（3）對免疫功能低下的患者不會造成對機(jī)體的損害，使用范圍較廣，毒副作用小。

3.2 選方依據(jù) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥肺炎的發(fā)生，常因寒溫失常，勞倦或年老體弱等，正氣不足，肺衛(wèi)不固，復(fù)感風(fēng)熱、溫?zé)嶂埃蝻L(fēng)寒入里化熱而發(fā)病?！皽匦吧鲜埽紫确阜巍?，初起邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣初郁，肺失宣降，當(dāng)溫邪傳里，邪熱壅肺，痰熱濁瘀蘊(yùn)結(jié)，正邪交爭，?？梢姼邿峤騻⑻禑釢衢]、神昏等重癥，甚至出現(xiàn)陽氣欲脫的危急證候。故清熱為本，而濁邪為人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽發(fā)生病理改變各種陰邪的總稱，包括本病發(fā)生發(fā)展的痰、濁、瘀、虛等邪，治療關(guān)鍵在于清熱泄?jié)帷８鶕?jù)治療外感高熱的臨床經(jīng)驗，重癥肺炎臨床常見證型為衛(wèi)氣同病或氣營兩燔證，常伴有痰熱邪濁，故提出清熱泄?jié)釣橹委煷蠓?，主方由石膏、西洋參、知母、貝母、柴胡、黃芩、炒山梔、連翹、金銀花，甘草組成。方中石膏味辛、甘，大寒而無毒，辛能解肌，甘能和熱，大寒兼辛則能除大熱，現(xiàn)代藥理研究表明石膏對正常體溫?zé)o影響，而對發(fā)熱患者有明顯解熱作用。知母味苦，性寒，苦寒能除煩熱，至陰能入骨，主消渴熱中，除邪氣。知母佐石膏以退熱，更可防陽明熱久者之耗真陰也，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，知母能夠抑制多種病原微生物，且解熱效果明顯，石膏與知母相合，清泄陽明獨盛之熱而有奇功。柴胡味苦、平、微寒，主治寒熱邪氣，推陳致新，除傷寒心下煩熱，諸痰熱結(jié)實，胸中邪逆。黃芩性味苦，寒，清熱燥濕，瀉火解毒，柴芩相配，一升一降，經(jīng)腑同治，樞機(jī)自利。黃芩、梔子合用又能瀉三焦實火，連翹、金銀花旨在加強(qiáng)清熱解毒之功效，西洋參扶正以祛邪，貝母化痰清肺，甘草調(diào)和諸藥。薏苡仁、桃仁、蘆根清透肺熱，行瘀化痰；枳實、大黃行氣通便，以泄肺家邪熱痰濁；熊膽粉、膽南星豁痰開竅醒神；水牛角、丹皮、赤芍清熱涼血，用于血熱妄行之證。復(fù)方薤白膠囊由薤白、瓜蔞、姜半夏、黃連等組成，方中薤白味辛、苦，通陽宣痹，降逆泄?jié)?，瓜蔞性寒微苦，蔞仁滑潤，寒可蕩熱，滑可滌垢，半夏通壅開結(jié)，展氣豁痰，伍黃連泄熱化痰，合薤白苦辛開郁，合蔞、夏清熱滌痰。

3.3 治療效果評價 在體溫療效方面，治療組即刻退熱作用優(yōu)于對照組。解熱時間分析，治療組38例7 d內(nèi)體溫降至37.2℃以下，且未再上升，優(yōu)于對照組。在臨床療效方面，兩組治療后平均肺炎指數(shù)積分、影像學(xué)療效、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)均有明顯差異；治療組治療前后平均中性粒細(xì)胞百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。綜合療效方面，兩組療效相當(dāng)。

在中醫(yī)癥狀療效及綜合療效方面，兩組無明顯差異。觀察結(jié)果表明，本研究時間較短，重癥肺炎患者病情較重，基礎(chǔ)疾病較多，短期改善癥狀和總療效有待進(jìn)一步觀察。

清熱泄?jié)岱▽ν飧懈邿幔ㄖ匕Y肺炎）療效確切，在起效時間、解熱時間、改善肺炎指數(shù)積分、影像學(xué)、氧合指數(shù)、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等急性臨床療效方面，優(yōu)于對照組，有較好的中醫(yī)藥特色，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 常寧.奚肇慶教授治療老年重癥肺炎的經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（8）：1335-1336.

［2］ 劉玉成，王旭東.百年金陵中醫(yī)——奚肇慶［M］.南京：南京出版社，2013：722-729.

［3］ 代君，周建中，趙慶峰，等.奚肇慶教授治療重癥肺炎驗案［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（7）：1169.

［4］ 甘永梅，奚肇慶.復(fù)方薤白膠囊對持續(xù)性植物狀態(tài)患者合并肺部感染的臨床療效研究［J］.常州實用醫(yī)學(xué)，2009，25（1）：7-10.

［5］ World Health Organization.Revised Global Burden of Disease（GBD）2002 estimates［EB/OL］.［2011-09-20］.

Clinical Study of Clearing Heat and Discharging Turbidity Method Treating 40 Cases of Severe Pneumonia with External High Fever Syndorme

XI Zhaoqing，MENG Hongliang. Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiangsu Province，Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM，Jiangsu，Nanjing 400021，China

Objective：To evaluate the clinical curative effect and enforceability of clinical pathway of traditional Chinese medicine through the clearing heat and discharging turbidity method in the exogenous high fever before and after treatment in the body temperature，the symptoms，the physical and chemical indicators.Methods：60 patients were randomly divided by the ration with 2∶1 into the treatment group，which were used the method of the cleaningr heat and discharge turbidity plus foundation treatment in 40 cases and the control group，which were given the foundation treatment，such as the resistance to infection，the respiratory support，the nutritional support and other symptomatic treatment in 20 cases.In the 7 days for a period of treatment and follow-up of 3 d，some indices were observed before and after treatment of including TCM symptoms，body temperature，instantly antifebrile time，antipyretic time，improve pneumonia integral，imaging and oxygenation indices，peripheral blood leukocyte and neutrophil acute clinical indicators.Results：Hypothermia within 4 h 0.5℃was 95%in the treatment group，and it was15%in the control group.In the 7 days，the temperature dropped to normal was 95%in the treatment group，and it was 20%in the control group.Imaging showed inflammation after treatment compared with the previous absorbs was 87.5%in the treatment group，and it was 65%in the control group.Treatment group and control group before and after treatment，on average，oxygenation index was respectively（209.49±35.46）mmHg，（207.13±41.56）mmHg，（307.24±59.97）mmHg and （267.24±37.29）mmHg.In the treatment group，the average white blood cell count was （13.13±5.47）×109/L before treatment and it was （10.66±4.39）×109/L after treatment.In the control group，it was （12.73±6.66）×109/L before treatment and it was（7.60±2.02）×109/L after treatment.In the treatment group，the pneumonia index score before and after treatment of points was respectively（8.35±1.29）and （1.63±0.95）.In the control group，before and after treatment，the pneumonia index score was respectively （8.4±1.05）and （3.0±0.79）.The total effective rate was 92.5%in the treatment group and it was 70%in the control group.Conclusion：The effect of the treatment group，the clearing heat and discharging turbidity in the exogenous high fever，was superior to that of the control group with the indicators including the severe pneumonia curative effect，the feeling of pneumonia in the immediate antifebrile time，the antipyretic time，the improve integral，the imaging and oxygenation index，the peripheral blood leukocyte and the neutrophil acute clinical curative effect.

Exogenous high fever；Severe pneumonia；Antipyretic time；Indeices of pneumoni；Clearing Heat and discharging turbidity；Compound Xiebai Capsule

R255.5

A

1004-745X（2014）11-1976-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.006

2014-07-23）

國家重點臨床?？仆飧懈邿崤R床路徑實施科研協(xié)作項目