鐘群

【摘要】目的探索隨訪信息化管理對(duì)2型糖尿病患者自我管理能力與疾病控制的效果。方法對(duì)我科200例2型糖尿病患者通過(guò)建立健康檔案，進(jìn)行隨訪信息化管理。結(jié)果實(shí)施隨訪信息化管理1年后，患者的自我管理能力明顯提高，患者的體重指數(shù)、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯與管理前比較，差異有顯著意義（P<0.01）。結(jié)論多樣化、個(gè)性化、持續(xù)有效的門診隨訪信息化管理，能夠提高2型糖尿病患者的自我管理能力和血糖控制水平，減緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿??；隨訪；信息化管理

【中圖分類號(hào)】 R587.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，致殘、致死率高[1]。已成為威脅我國(guó)人群健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)糖尿病的管理已經(jīng)越來(lái)越重視醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的參與性[2]。本研究為我科的200例2型糖尿病患者通過(guò)建立電子健康檔案，進(jìn)行隨訪信息化管理，從而提高患者的自我管理能力和疾病控制效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月～2014年5月我科出院2型糖尿病患者200例，均符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。男90例，女110例；年齡35～89歲，平均（62.5±7.3）歲；患病時(shí)間1～21年，平均（6.2±2.5）年；學(xué)歷：大專及以上45例，中學(xué)73例，小學(xué)62例，文盲20例；合并高血壓77例，冠心病28例，神經(jīng)病變35例，視網(wǎng)膜病變25例，糖尿病腎病5例，觀察時(shí)間為1年。

1.2隨訪信息化管理的方法

1.2.1建立電子健康檔案 內(nèi)容包括患者的一般資料（姓名、年齡、性別、身高、體重、文化程度、家庭住址、聯(lián)系電話等）、日常飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、糖尿病史、血糖控制情況、用藥情況、有無(wú)并發(fā)癥等，并且將每次隨訪內(nèi)容記錄在健康檔案中，輸入電腦，建立電子健康檔案，實(shí)行信息化管理。

1.2.2組成隨訪小組

每個(gè)隨訪小組由一名內(nèi)分泌專科醫(yī)生和一名取得糖尿病?？谱o(hù)士崗位培訓(xùn)合格的護(hù)士組成，212例患者由3個(gè)隨訪小組。

1.2.3隨訪方式

（1）個(gè)體隨訪：醫(yī)護(hù)人員每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一次電話隨訪或上門家庭訪視；（2）門診隨訪：患者門診就診，醫(yī)護(hù)人員格局隨訪要求進(jìn)行檢查并記錄；（3）群體隨訪：醫(yī)護(hù)人員通過(guò)設(shè)立糖尿病健康俱樂(lè)部，每月進(jìn)行一次糖尿病知識(shí)講座，讓患者了解糖尿病的概念、病因、治療、護(hù)理、控制目標(biāo)、急慢性并發(fā)癥的危害、誘發(fā)因素等，收看糖尿病的相關(guān)影像，利用各種活動(dòng)（糖尿病俱樂(lè)部、看圖對(duì)話）開(kāi)展群體隨訪。

1.2.4隨訪內(nèi)容

醫(yī)護(hù)人員及時(shí)評(píng)估患者目前的情況，糾正患者對(duì)糖尿病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，尋找血糖控制不良的原因，找出解決方法；根據(jù)患者的體質(zhì)、愛(ài)好、環(huán)境條件制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案；針對(duì)每例患者的情況進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，包括飲食、用藥、血糖自我監(jiān)測(cè)、預(yù)防并發(fā)癥等指導(dǎo)，給與心理支持，對(duì)于病情穩(wěn)定者，指導(dǎo)患者至少每周測(cè)空腹血糖、餐后2h血糖各一次；每月測(cè)體重、血壓一次；每3個(gè)月化驗(yàn)糖化血紅蛋白一次；每半年化驗(yàn)血脂一次；每年組織患者全面體檢一次，化驗(yàn)肝、腎功能，血、尿常規(guī)，心電圖，眼底檢查等，把相關(guān)資料記錄在健康檔案中。

1.3觀察指標(biāo)

隨訪信息化管理前后對(duì)患者的合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、規(guī)范用藥、自我監(jiān)測(cè)血糖、加強(qiáng)足部護(hù)理等自我管理方面的情況比較，并對(duì)患者的體重指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）等指標(biāo)與管理前進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著意義。

2結(jié)果

（表1，2）

3討論

3.1隨訪信息化管理作為一種新的糖尿病管理模式，在糖尿病防治中起到越來(lái)越重要的作用。糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需要終身治療，對(duì)糖尿病的模糊和不正確的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重影響了2型糖尿病的院外療效[4-5]，隨訪信息化管理可以提高2型糖尿病病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)遵醫(yī)行為，有效控制血糖，維護(hù)健康，提高生存質(zhì)量。本調(diào)查顯示，隨訪信息化管理前，患者對(duì)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理等自我管理方面的情況認(rèn)識(shí)不足，胰島素注射方法不正確、保存不當(dāng)，用藥不規(guī)范，甚至擅自停藥，造成藥物依從性差，血糖控制不理想。通過(guò)1年的隨訪信息化管理，患者的BMI、FPG、2hPG、HbA1c、TC、TG改善顯著，與隨訪信息化管理前比較差異有顯著意義（P<0.05），提示我們，2型糖尿病防治隨訪信息化管理的重要性。

3.2 隨訪信息化管理重視患者和家屬實(shí)踐技能的培養(yǎng)，提高了患者和家屬的自我管理能力。出院病人糖尿病管理不同于病房護(hù)理，需要患者和家屬更多的進(jìn)行自我管理，這就要求醫(yī)護(hù)人員給予患者和家屬更多的指導(dǎo)，通過(guò)隨訪給患者和家屬講解糖尿病的防治知識(shí)，手把手示教，提高患者和家庭成員對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力，家屬的參與能有效的落實(shí)健康教育的內(nèi)容，建立家庭治療氛圍，發(fā)揮家庭支持作用，提高糖尿病患者的治療依從性，更為有效的控制血糖，減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)糖尿病患者提高生活質(zhì)量，回歸社會(huì)起著重要作用。

3.3 隨訪信息化管理注重與患者的互動(dòng)，重視隨訪、跟蹤管理。有研究表明有效的干預(yù)需要接觸時(shí)間和頻率的保證。隨著訪視次數(shù)的增加，患者和家屬知識(shí)積累的越多，越有利于行為的改變，同時(shí)通過(guò)建立電子健康檔案，對(duì)糖尿病患者實(shí)行信息化管理，將患者看病、建立健康檔案、隨訪、個(gè)性化健康教育結(jié)合在一起，可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題及健康狀況，改變患者不健康的生活方式。

綜上所訴，對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行隨訪信息化管理，可有效的控制患者的病情，提升藥物的治療效果，改變患者不良的生活方式，減輕和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效的調(diào)動(dòng)家庭成員的積極性，使患者的身心得到康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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