張忠波　江海輪　方立宗　譚慶力

【摘要】目的回顧分析PilonⅡ型及Ⅲ型骨折的手術(shù)治療經(jīng)驗預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。方法采取回顧性分析方法收集我院手術(shù)治療的PilonⅡ型及Ⅲ型骨折患者31例，患者均采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，記錄兩組治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果對患者進(jìn)行隨訪11-38個月，其中優(yōu)18例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90.32%。其中有1例出現(xiàn)延遲愈合，1例發(fā)生踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率6.45%。骨折愈合時間為2-5月，平均愈合時間為（3.67±0.44）月。結(jié)論通過嚴(yán)格把握手術(shù)時機、規(guī)范手術(shù)操作、掌握手術(shù)技巧應(yīng)用在PilonⅡ型及Ⅲ型骨折手術(shù)中能夠有效避免并發(fā)癥發(fā)生，獲得較為滿意的治療效果。

【關(guān)鍵詞】Pilon骨折；手術(shù)；并發(fā)癥

【中圖分類號】R274.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端累及到關(guān)節(jié)面的骨折，一般造成關(guān)節(jié)面的壓縮與脛骨下端的粉碎，本病占到下肢骨折的1%以及脛骨骨折的近10%左右，多數(shù)為暴力損傷造成，會對患者骨質(zhì)造成嚴(yán)重破壞，同時導(dǎo)致周圍的軟組織產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，臨床主要采取手術(shù)治療，但是由于脛骨遠(yuǎn)端血液供應(yīng)差，軟組織菲薄，容易出現(xiàn)皮膚壞死、感染以及骨折愈合延緩等并發(fā)癥[1]。本研究回顧性分析手術(shù)治療PilonⅡ型及Ⅲ型骨折的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2010年10月-2013年10月我院手術(shù)治療療PilonⅡ型及Ⅲ型骨折患者31例，其中男性患者24例，女性患者7例，年齡20-61歲，平均年齡（39.34±5.18）歲，其中墜落傷患者20例，交通事故傷患者8例，扭傷患者3例。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)骨折類型選擇手術(shù)的入路，單純的脛骨骨折采取脛骨前外側(cè)入路，合并有腓骨骨折采取腓骨后外側(cè)切口采用解剖鋼板固定，恢復(fù)小腿正常的長度，取脛骨前內(nèi)側(cè)弧形切口達(dá)到內(nèi)踝尖遠(yuǎn)端，暴露出脛骨穹窿和干骺端，在直視下行骨折復(fù)位，用克氏針將大塊骨折臨時固定復(fù)位，復(fù)位滿意后使用解剖鋼板固定脛骨骨折遠(yuǎn)近端，伴有骨缺損患者行自體髂骨植骨，復(fù)查X片骨折對位無誤后關(guān)閉手術(shù)切口

1.3觀察指標(biāo)

治療效果分為優(yōu)：關(guān)節(jié)無痛，功能正常，X線提示關(guān)節(jié)形態(tài)正常；良：走路或者下蹲有輕微疼痛，關(guān)節(jié)形態(tài)基本正常；可：走路輕度的疼痛，不能完全下蹲，關(guān)節(jié)形態(tài)輕度的畸形；差：負(fù)重行走疼痛，無法下蹲，X線提示踝穴不對稱，有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。

2結(jié)果

對31例患者進(jìn)行隨訪11-38個月，平均隨訪（16.31±2.98）月，其中優(yōu)18例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90.32%。其中有1例出現(xiàn)延遲愈合，1例發(fā)生踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率6.45%。骨折愈合時間為2-5月，平均愈合時間為（3.67±0.44）月。

3討論

PilonⅡ型及Ⅲ型骨折多數(shù)為高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，距骨以極高的速度沖擊脛骨的遠(yuǎn)端，因此造成了關(guān)節(jié)面的內(nèi)陷破碎使得關(guān)節(jié)面發(fā)生嚴(yán)重破壞，軟組織受累嚴(yán)重，而且有近四分之三的患者合并腓骨的骨折。由于脛骨的遠(yuǎn)端血液供應(yīng)較差，軟組織相對菲薄，因此無法提供良好的血運與保護，因此II、III型骨折不容易愈合，軟組織損傷較重的患者容易在手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。目前臨床上在手術(shù)治療強調(diào)了將軟組織細(xì)致暴露，骨折塊有限的剝離并進(jìn)行間接復(fù)位，提倡堅強固定后早期活動與晚期附中的生物學(xué)治療原則。

我院采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，為了減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，我們總結(jié)了以下方法盡可能減少并發(fā)癥出現(xiàn)，首先注重手術(shù)時間選擇，由于脛骨遠(yuǎn)端軟組織薄，皮下組織致密，當(dāng)出現(xiàn)創(chuàng)傷后微循環(huán)被破壞以及水腫生成導(dǎo)致局部組織壓升高，最終引發(fā)組織缺氧與代謝產(chǎn)物增多，骨折周圍軟組織抗感染能力降低，因此為減少皮膚壞死與感染出現(xiàn)應(yīng)延遲1周左右等待水腫消退進(jìn)行手術(shù)。其次盡可能恢復(fù)腓骨長度，有效地腓骨重建可以恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，可以起到支撐脛骨的作用，將脛骨負(fù)重部分轉(zhuǎn)移到腓骨，這位脛骨內(nèi)固定與早期開展功能鍛煉提供條件[3]。第三是進(jìn)行高質(zhì)量的關(guān)節(jié)面復(fù)位和植骨移植，通過準(zhǔn)確解剖復(fù)位與堅強內(nèi)固定讓塌陷的關(guān)節(jié)面大量植骨并進(jìn)行堅強固定，使患者能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，而通過自體髂骨移植或者填充植骨后可以促進(jìn)骨折愈合，消除無效腔、減少感染與創(chuàng)傷等并發(fā)癥發(fā)生。本研究顯示，對患者進(jìn)行隨訪11-38個月，其中優(yōu)18例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90.32%。其中有1例出現(xiàn)延遲愈合，1例發(fā)生踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率6.45%。骨折愈合時間為2-5月，平均愈合時間為（3.67±0.44）月。

綜上所述，通過嚴(yán)格把握手術(shù)時機、規(guī)范手術(shù)操作、掌握手術(shù)技巧應(yīng)用在PilonⅡ型及Ⅲ型骨折手術(shù)中能夠有效避免并發(fā)癥發(fā)生，獲得較為滿意的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃暉.Pilon骨折的手術(shù)治療及并發(fā)癥防治進(jìn)展[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，29（2）：68-69.

[2] 陳劍.Pilon II型及Ⅲ型骨折的手術(shù)治療及并發(fā)癥預(yù)防[J].中國骨傷，2013，26（9）：775-777.

[3] 余偉林，施忠民.Reudi III型Pilon骨折軟組織并發(fā)癥的預(yù)防[J].國際外科學(xué)雜志，2013，40（11）：791-792.endprint