張磊　孔質(zhì)彬　劉翔　蔣奇峰

【關(guān)鍵詞】胸部損傷；腹部損傷；貫通傷

【中圖分類號】R826.63【文獻標識碼】B

1病例報告

患者男，32歲，因車禍后鋼管貫通左側(cè)胸腹部伴昏迷2h急診入院。查體：煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，血壓60/40mmHg，心率130次/min，呼吸25次/min，患者取右側(cè)臥位，可見一鋼管由左上腹貫通至左胸后背部，鋼管兩端分別外露于左上腹部（長約20cm）和左胸后背部（長約15cm），有鮮血流出，左肺呼吸音減弱，腹部傷口可見長約30cm小腸脫出，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音1～2次/min。診斷：（1）胸腹貫通傷，（2）失血性休克。立即在急診科行氣管插管、快速補液抗休克治療，并直接送入手術(shù)室，在全麻下行胸腹聯(lián)合探查，可見腹腔內(nèi)大量積血約2000ml，并可見糞便，脾臟粉碎性破裂傷，創(chuàng)面大量出血；胰體尾部斷裂傷，創(chuàng)面活動性出血；胃體前壁撕裂約4cm，深達漿肌層；距離屈氏韌帶約15cm處空腸腸壁撕裂約1cm，為全層裂傷；破裂橫結(jié)腸腸管長約25cm，可見4處破裂傷口，均為全層裂傷。左膈肌后內(nèi)側(cè)長約10cm破裂口，左肺挫傷，左側(cè)第8肋骨骨折。探查清楚后，小心將插入患者胸腹部的鋼管取出，行破裂脾臟切除、斷裂胰體尾部切除、橫結(jié)腸破裂段腸管切除、結(jié)腸造瘺、胃空腸挫裂傷修補、腹盆腔引流、腹壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。再行左膈肌破裂修補、左側(cè)第8肋骨骨折復位內(nèi)固定、胸壁穿透傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中輸懸浮紅細胞17U，血漿1160ml，輸液9000ml，術(shù)后測血壓109/83mmHg，心率120次/分，呼吸機輔助呼吸，18次/分，送重癥監(jiān)護室，予以禁食、胃腸減壓、靜脈補液、抗感染、止血、抑酸、抑制胰液分泌及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后患者恢復良好，于37d后痊愈出院。

2討論

胸腹貫通傷是指凡有膈肌破裂，累及膈肌毗鄰胸、腹兩大體腔及其內(nèi)臟的損傷，是一種傷情復雜、嚴重、診治困難且病死率很高的疾病。常發(fā)生急性大出血、組織低灌流、縱膈移位、肺受壓萎縮、呼吸和循環(huán)功能障礙，病情發(fā)展迅速可危及生命。通過本例病人的救治，我們認為救治胸腹貫通傷的病人，應做到以下幾點：

2.1在救治上首先應體現(xiàn)一個"急"字

對于胸腹貫通傷的危重傷員，應迅速對危及生命的傷情作出正確的判斷和緊急處理。急救時應首先保證呼吸道通暢，并補充有效循環(huán)血量。及時給予氣管插管，同時建立多條大靜脈通道，快速輸注晶體液如平衡液，有條件盡快輸血，及早糾正休克。該病例患者，急診科接診后應直接推入手術(shù)室，邊插管開通呼吸通道，邊輸液、輸血抗休克，同時檢查傷情，并做必要檢查。快速開放急救綠色通道，馬上進行急診手術(shù)的救治模式是非?？扇〉摹?/p>

2.2必須強調(diào)多科室協(xié)作

胸腹貫通傷常見多臟器、多器官的損傷，必須在最短的時間內(nèi)，迅速組織多科室專家會診，制定出切實可行的手術(shù)方案。該病例患者，急診科在第一時間通報院醫(yī)務(wù)處，組織協(xié)調(diào)普通外科、心胸外科、肝膽外科、麻醉科等多科室專家，在不到半小時，就制定出手術(shù)方案，并接受手術(shù)治療。

2.3對于刺入體內(nèi)異物的處理

對于刺入體內(nèi)的異物，原則上不要貿(mào)然拔除。因為不能確定具體損傷部位及損傷程度[1]，亦可能造成二次損傷或大出血無法搶救。該病例患者疼痛劇烈，精神高度緊張，伴有躁動，為避免體內(nèi)鋼管移動導致二次損傷，急診科給予患者止痛治療，并制動減少活動。只有在手術(shù)室麻醉成功后，保證血源供應充足，打開胸腹腔，探查清楚異物的走向，做好相應血管的阻斷，然后在直視下慢慢拔除。

2.4手術(shù)方法的選擇

先剖胸還是剖腹，應根據(jù)具體病情。疑有氣管、大血管、心臟、創(chuàng)傷性膈疝時，須緊急剖胸；張力性氣胸、連枷胸、血氣胸等胸部損傷，可引起嚴重的呼吸和循環(huán)功能障礙，應緊急處理；其他大部分胸部損傷，可通過骨折固定和胸腔閉式引流治療。而腹部傷多數(shù)需要及時手術(shù)處理，嚴重胸腹聯(lián)合損傷中的腹部內(nèi)臟損傷以肝、脾破裂出血為主[2～3]，開腹后應迅速查看肝、脾損傷情況，立即控制出血，然后根據(jù)實質(zhì)和空腔性臟器損傷輕重，妥善地逐一修補或切除，尤其是對膈肌腹膜間位或后位臟器應加以注意[4]。該病例患者為腹腔內(nèi)大出血休克伴胸部損傷的病人，腹腔內(nèi)大出血是主要矛盾，采用胸腹聯(lián)合切口，優(yōu)先探查腹腔，處理腹腔內(nèi)的活動性出血，修補或切除損傷的臟器，然后根據(jù)胸腔內(nèi)器官的損傷程度，做胸腔閉式引流。

總之，對胸腹貫通傷的患者，在積極抗休克和迅速糾正呼吸、循環(huán)功能障礙的同時，多科室協(xié)作，急診手術(shù)取出體內(nèi)異物，徹底止血、修復損傷臟器是最根本的治療措施，是挽救患者生命最主要的方法。按傷情不同，采取合理的診療，積極有序地處理，重視其他合并傷，避免漏診和誤診，以增加搶救成功的機會。

參考文獻

[1] 陶永忠，呂兵，鐘斌，等.罕見胸腹貫通傷2例搶救體會[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（3）：285.

[2] 李廷堅.胸腹聯(lián)合傷40例治療分析[J].中國基層醫(yī)藥，2005，12：1657.

[3] 李華斌.嚴重肝破裂手術(shù)治療的體會附36例分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21：468-469.

[4] 李軍，劉保池.創(chuàng)傷性膈疝多器官功能障礙24例分析[J].中國誤診學雜志，2003，3：1402.endprint