吳趨+譽鐵鷗

【摘要】目的探討小劑量持續(xù)輸注特立加壓素（TP）對感染性休克患者血乳酸的影響。方法2013年1月至2014年5月，佛山南海高新區(qū)醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院ICU科共收治感染性休克患者120例。選擇膿毒癥難治性休克患者40例，隨機分為治療組、對照組各20例，患者均接受適當(dāng)?shù)囊后w治療（中心靜脈壓≥10cmH2O，容量負(fù)荷試驗陰性）和去甲腎上腺素等血管活性藥物治療，而平均動脈壓低于65mmHg后，治療組在原有治療基礎(chǔ)上，加用小劑量特立加壓素輸注（劑量為0.02U/min），在維持平均動脈壓≥65mmHg的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)兒茶酚胺類藥物劑量。分別觀察給藥前，給藥12、24小時后三組患者動脈血乳酸指標(biāo)及去甲腎上腺素用量變化。結(jié)果與對照組比較，治療后12、24小時，TP治療組的動脈血乳酸均顯著降低，乳酸清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論持續(xù)靜脈泵泵注TP能有效改善感染性休克患者的血循環(huán)，改善組織缺氧。

【關(guān)鍵詞】感染性休克；動脈血乳酸；乳酸清除率；特立加壓素；血管加壓素

【中圖分類號】 R441.9【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

膿毒性休克（Septic Shock）屬難治性休克，病死率高達(dá)50%。在膿毒性休克中，循環(huán)處于擴張狀態(tài)，血漿血管加壓素（AVP）含量降低，機體對兒茶酚胺藥物產(chǎn)生抵抗，常需用大劑量血管活性藥物來維持血壓[1]。但大劑量血管活性藥物使用易引發(fā)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如組織耗氧增加、腎臟和腸系膜血流減少，肺循環(huán)阻力增加等，使病情陷入一個惡性循環(huán)，勢必影響患者的預(yù)后[2]。因此，臨床上亟需一種更有效的糾正血管擴張狀態(tài)，改善組織灌注的治療措施。血管加壓素（AVP）為垂體后葉素的主要成分，近年來應(yīng)用小劑量AVP治療難治性休克成為研究的熱點，其臨床療效顯著[3]。特立加壓素（ TP ）屬于血管加壓素類似物，由人工合成而來，現(xiàn)階段用于感染性休克患者可有效控制其動脈血壓 [4]。

作為體內(nèi)葡萄糖的一種代謝產(chǎn)物，乳酸產(chǎn)量在正常狀態(tài)下保持較低水平，而在伴有低氧等不良狀態(tài)的危重病人體內(nèi)則大幅升高，情況嚴(yán)重者可能造成乳酸性酸中毒。當(dāng)及時糾正患者低氧狀態(tài)、有效控制其病情后，乳酸產(chǎn)量則可快速恢復(fù)至較低水平。由此可見，檢測患者乳酸清除率有利于對其疾病控制狀況做出準(zhǔn)確提示，進(jìn)而有效評估患者預(yù)后。在其預(yù)后評估指標(biāo)中，乳酸清除率是其中不容忽視的一項[5]。在未清除血乳酸的情況下，患者機體組織細(xì)胞灌注與氧合也難以得到有效改善，導(dǎo)致其病情不斷進(jìn)展，往往有很大幾率惡化為膿毒癥休克、多臟器功能失常綜合征（MODS）、多器官衰竭（MOF），導(dǎo)致患者死亡率進(jìn)一步升高；與此相反的是，倘若臨床采取合理有效的搶救治療措施，及時糾正并恢復(fù)組織灌注和氧合，降低其機體乳酸濃度指數(shù)，提高乳酸清除率，則有利于患者病情好轉(zhuǎn)和預(yù)后改善。

1資料和方法

1.1病例選擇本組研究男25例，女15例；年齡36～72歲，平均（55±7.6）歲。2013年1月至2014年5月，佛山南海高新區(qū)醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院ICU科共收治感染性休克患者120例。選擇膿毒癥難治性休克患者40例，患者均接受適當(dāng)?shù)囊后w治療（中心靜脈壓≥10cmH2O，容量負(fù)荷試驗陰性）和血管活性藥物治療，隨機分為治療組及對照組各20例，各組在年齡、性別、原發(fā)疾病上沒有統(tǒng)計學(xué)差異。治療組在原有治療（包括病因治療、容量治療和去甲腎上腺素等血管活性藥物應(yīng)用）的基礎(chǔ)上，平均動脈壓低于65mmHg后，加用小劑量TP輸注（劑量為0.02U/min），在維持平均動脈壓≥65mmHg的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)兒茶酚胺類藥物劑量。

所選患者保證脈博血氧飽和度在95%以上，除外血糖、躁動、輸血、輸液等因素對動脈血乳酸的影響，排除對象包括：孕婦、急性冠脈綜合征、先天性心臟病、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重氣胸、急性腸系膜缺血、系統(tǒng)性硬化病及72小時內(nèi)死亡病例 。

1.2監(jiān)測資料、觀察指標(biāo)治療前及用藥12、24h后分別取股動脈血2ml進(jìn)行血氣分析測血乳酸濃度，計算乳酸清除率：乳酸清除率=（用藥前血乳酸濃度一用藥后血乳酸濃度）×100%/用藥前血乳酸濃度。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

本次數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)的分析，計量資料以（±s）表示，計量資料的對比采用t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示并應(yīng)用x2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

治療組中，兩組在治療前及治療后24h， MAP變化無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。去甲腎+血管加壓素組較單純?nèi)ゼ啄I上腺素組在治療后12h及24h動脈血乳酸濃度減少與乳酸清除率升高（P<0.05 ）。見表 1 。

3討論

感染性休克屬于分布性休克的一種，其癥狀主要表現(xiàn)為血管通透性升高、血流動力學(xué)紊亂以及有效毛細(xì)血管灌注降低，所以臨床在治療感染性休克的過程中通常以血流動力學(xué)支持為主要手段。目前臨床治療休克主要的措施包括原發(fā)病的處理、液體復(fù)蘇和用血管活性藥物維持血壓等[2] 。對于感染性休克患者而言，當(dāng)心功能不全、貧血、低氧血癥等癥狀得以糾正后，微循環(huán)血氧匱乏是導(dǎo)致高乳酸血癥的主要原因，乳酸是細(xì)胞無氧代鰣?zhí)墙徒獾慕K產(chǎn)物，患者體內(nèi)環(huán)境會受到高乳酸血癥的破壞而失衡，并進(jìn)一步影響機體氧代謝以及心功能，導(dǎo)致組織低氧癥狀加重。在組織氧合的評估方法中，血乳酸濃度是其中一種重要替代方法，并可用于對感染性休克患者預(yù)后做出有效評估。健康人群動脈血乳酸濃度在空腹、休息狀態(tài)下通常低于2mmol·L>4mmol·L為乳酸中毒。血乳酸是外周組織灌注不良和組織缺氧較好的標(biāo)志物。休克時血乳酸水平被認(rèn)為是判斷缺氧嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。血乳酸濃度不僅反映機體缺氧嚴(yán)重程度，更為重要的是反映了各個臟器功能失常的嚴(yán)重程度，特別是肝、心、肺、腦等內(nèi)臟器官[6]。研究顯示，乳酸清除障礙與病死率升高有相關(guān)性。所以，臨床可在感染性休克患者服用血管活性藥物后對其動脈血乳酸濃度波動和乳酸清除率的改善情況進(jìn)行監(jiān)測，以便盡早發(fā)現(xiàn)可糾正組織血氧匱乏的特效血管活性藥物。Vincent等注意到休克患者在接受1h治療后血乳酸濃度比未治療時下降>5%較未下降者預(yù)后更好。臨床在治療感染性休克患者時主要以開展充分液體復(fù)蘇的前提下給予血管活性藥物為循環(huán)支持治療的基本原則。而臨床對于何種血管活性藥物在組織氧利用改善方面最有效果頗有爭議，本文在感染性休克患者服用不同血管活性藥物的基礎(chǔ)上對其動脈血乳酸濃度波動進(jìn)行監(jiān)測，以期發(fā)現(xiàn)能夠糾正組織血氧匱乏狀態(tài)的特效血管活性藥物。研究結(jié)果表明：感染性休克患者接受充分液體復(fù)蘇救治后機體循環(huán)仍未恢復(fù)穩(wěn)定，給予去甲腎上腺素+血管緊張素后動脈血乳酸濃度顯著低于單純?nèi)ゼ啄I上腺素組，乳酸清除率增高。資料表明，TP為機體提供了穩(wěn)定而持續(xù)的血流動力學(xué)支持。TP與血管升壓素神經(jīng)原V2受體之間結(jié)合能力相對較弱，所以主要與V1受體結(jié)合，并在此基礎(chǔ)上提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，進(jìn)而對血管收縮反應(yīng)產(chǎn)生介導(dǎo)[7]。相比于兒茶酚胺， TP具有更長的半衰期（6 h），因而在感染性休克治療中TP的縮血管效果不會受到時間延長的影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量持續(xù)輸注TP1.3g·k g·h 與去甲腎上腺素15g·rain的用藥安全性并無差別[8]。一項最新的隨機對照臨床研究表明，小劑量持續(xù)輸注TP有利于糾正感染性休克期間患者的低血壓狀態(tài)，大幅減少去甲腎上腺素的給藥劑量[9]。本研究結(jié)果表明，感染性休克患者伴有血管舒張性低血壓狀態(tài)下，采用去甲腎上腺素聯(lián)合小劑量持續(xù)靜脈泵輸注TP的治療方案能有效提升血壓、降低心率，降低心血管系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)生率，提高患者乳酸清除率，對感染性休克患者的存活具有積極意義[10]。綜上所述，小劑量持續(xù)輸注TP聯(lián)合較低劑量的兒茶酚胺類藥物，能夠有效改善"頑固性"感染性休克患者的循環(huán)，改善組織缺血缺氧，增加患者的乳酸清除率。推測，TP聯(lián)合去甲腎上腺素有可能成為感染性休克治療的一線藥物[11]。endprint

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