伍力學(xué)　王璽

【中圖分類號(hào)】R649.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

患者，男，63歲，因"牙痛1周，頸部腫脹3日，胸悶氣促半日"來院，5日前在外院口腔門診診斷"左下第3磨牙牙周炎"，予頭孢替安、甲硝唑等抗感染治療3日，疼痛未緩解，并出現(xiàn)張口受限及胸悶癥狀，用力呼吸后無緩解。入急診時(shí)查體：T38.8℃，BP130/85mmHg，HR102/min，SPO2 98%。左頜下及頦下腫脹伴壓痛，皮溫升高。血檢驗(yàn)：白細(xì)胞28.0x109/L，中性粒細(xì)胞85%；血糖17.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%。予吸氧等對(duì)癥處理，2h后突發(fā)呼吸心跳驟停，立即予胸外按壓，擬行氣管插管時(shí)喉鏡下見喉咽部彌漫性水腫，氣管導(dǎo)管無法通過，遂置入口咽通氣管，持續(xù)面罩加壓給氧，并行緊急氣管切開術(shù)。搶救約7min鐘后患者自主心跳恢復(fù)，氣管鏡下見氣管上端外壓性狹窄，最窄處不足1cm。5天后查頸部CT仍可見氣管周圍軟組織腫脹，左下頜見不規(guī)則軟組織密度影，邊緣模糊，內(nèi)見低密度影，喉咽狹窄，甲狀軟骨骨質(zhì)破壞。給予呼吸機(jī)支持，B超下局部穿刺置管引流，細(xì)菌培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，結(jié)合藥敏行泰能聯(lián)合甲硝唑抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、抗炎等治療后頸部腫脹逐漸消退，神志轉(zhuǎn)清。3周后脫機(jī)并轉(zhuǎn)往外院行高壓氧治療。隨訪3月，患者意識(shí)狀況及肢體運(yùn)動(dòng)感覺功能恢復(fù)較好。

討論

頸部蜂窩組織炎是頸部疏松結(jié)締組織的彌漫性急性炎癥，由頜面部局部感染或血源性感染引起，牙源性最多見，常為厭氧菌和腐敗菌引起的混合感染[1]。病情進(jìn)展快，累及頜面及頸部多個(gè)組織間隙造成軟組織嚴(yán)重水腫、氣腫及肌肉壞死。喉頭水腫和氣管受壓導(dǎo)致的致死性氣道梗阻是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。本例患者血糖未有效控制，早期抗感染效果不佳，出現(xiàn)張口受限、呼吸困難等癥狀而再次就診后急診醫(yī)師未及時(shí)行CT檢查和建立人工氣道，對(duì)病情惡化趨勢(shì)缺乏預(yù)判，未能避免窒息及呼吸心跳驟停的發(fā)生，值得反思。后續(xù)采取迅速而有效的心肺復(fù)蘇及緊急氣管切開術(shù)，繼予積極有效的抗感染和支持治療，為復(fù)蘇后的痊愈創(chuàng)造了有利條件。有鑒于此，此類疾病的診治中有幾點(diǎn)值得注意：（1）頜面和頸部軟組織感染的潛在致死風(fēng)險(xiǎn)在診治早期即應(yīng)引起重視，積極抗感染的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控血糖，防控疾病進(jìn)展。（2）及時(shí)行CT或MRI檢查，明確感染的范圍、演變及其與氣道的毗鄰關(guān)系，適時(shí)選擇穿刺或切開引流，這對(duì)防控氣道梗阻有重要意義。（3）一旦出現(xiàn)張口受限、呼吸困難等征象后切勿拖延，即應(yīng)建立人工氣道，避免致死性氣道梗阻的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].第 6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：153-154.

[2]Boscolo， Rizzo P， Da M M.Submandibular space infection：a potentially lethal infection[J].Int J Infect Dis，2009，13（3）：327-333.