李俠+何文勝+米曉艷+姜維+史天伍+王立奎

【摘要】目的觀察咪唑安定復(fù)合地佐辛在下腹部硬手術(shù)膜外麻醉中的應(yīng)用效果，以及其對靜遺忘的影響。方法擇期在硬膜外麻醉下行下腹部手術(shù)的患者120例，隨機(jī)分成3組：氟哌利多+哌替啶組（DP組）：硬膜外穿刺阻滯完善后，靜脈注入氟哌利多0.05 mg·kg-1和哌替啶1.0 mg·kg-1；咪唑安定+芬太尼組（MF組）：硬膜外穿刺阻滯完善后，靜脈注入咪唑安定0.04 mg·kg-1，芬太尼1.0μg·kg-1；咪唑安定+地佐辛組（MD組）：硬膜外穿刺阻滯完善后，靜脈注入咪唑安定0.04 mg·kg-1，地佐辛0.2mg·kg-1，所有給藥均稀釋到5ml，緩慢靜脈推注。觀察全部患者一般情況和給藥前（T1），給藥后20min（T2）和給藥后40min（T3）三個時刻所有患者行改良警覺和鎮(zhèn)靜評分（OAA/S），并記錄遺忘情況，同時觀察術(shù)中各類不良反應(yīng)。結(jié)果鎮(zhèn)靜方面，在T1點(diǎn)三組間OAA/S評分無顯著性差異，在T2點(diǎn)，三組間OAA/S低分層（0～2）人數(shù)均增加，但MF組合MD組OAA/S低分層（0～2）人數(shù)顯著高于DP組，P<0.05，在T3點(diǎn)，三組低分層人數(shù)略有下降，但MF組和MD組低分層人數(shù)仍要顯著高于DP組。在三個時間段，DP組的OAA/S評分變化不明顯，差異無顯著性；MF組低分層人數(shù)有先升高后降低的趨勢，差異未達(dá)到顯著性，P=0.061；MD組低分層人數(shù)顯著升高然后降低，三個時間段變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.012。遺忘方面，三組在T2時間的遺忘情況均顯著增加，在T3時間又繼續(xù)緩慢增加，但在三個時間段，三組間差異均沒有顯著性，MD組有高于DP組和MF組的趨勢，但趨勢變化無顯著性。各組不良反應(yīng)沒有顯著差異。結(jié)論咪唑安定復(fù)合芬太尼在下腹部硬膜外麻醉中可達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜遺忘作用的影響。

【關(guān)鍵詞】咪唑安定；地佐辛；硬膜外麻醉；鎮(zhèn)靜；遺忘

【中圖分類號】R971+.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

地佐辛是一種新型強(qiáng)效混合型阿片受體激動劑，主要通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)[1，2]?，F(xiàn)將我院下腹部手術(shù)在硬膜外麻醉下輔助使用咪唑安定和地佐辛鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和遺忘情況介紹如下，從而為臨床上硬膜外麻醉下腹部及四肢手術(shù)中尋求一種較為理想的輔助用藥。

1材料與方法

1.1一般資料

經(jīng)我院倫理委員會同意，所有受試患者術(shù)前均簽署知情同意書，隨機(jī)選擇在硬膜外麻醉下行下腹部手術(shù)患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，體重63～92kg，年齡22～65歲。通過隨機(jī)數(shù)字法將120例患者分成3組：DP組（氟哌利多+哌替啶組）；MF組（咪唑安定+芬太尼組）；MD組（咪唑安定+地佐辛組）。長期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥的病人，麻醉效果不好的病人排除在研究之外。

1.2麻醉與鎮(zhèn)痛方法

術(shù)前病人禁食8h。病人入手術(shù)室后即行生命體征監(jiān)測并觀察指標(biāo)，常規(guī)吸O2（1.0L·min-1）并開放靜脈通路，硬膜外阻滯起效后，DP組（氟哌利多+哌替啶組）：靜脈注入哌替啶1.0 mg·kg-1和氟哌利多0.05 mg·kg-1；MF組（咪唑安定+芬太尼組）：靜脈注入咪唑安定0.04 mg·kg-1，芬太尼1.0μg·kg-1；MD組（咪唑安定+地佐辛組）：靜脈注入咪唑安定0.04mg·kg-1，地佐辛0.2mg·kg-1，所有給藥均稀釋到5ml， 緩慢靜脈推注。測定麻醉效果，麻醉效果不能滿足手術(shù)要求者不能進(jìn)入實(shí)驗(yàn)。術(shù)中補(bǔ)液，實(shí)驗(yàn)期60min內(nèi)輸入林格氏液500ml，羥乙基淀粉500ml共1000ml。

1.3觀察指標(biāo)

性別、年齡、體重、身高、手術(shù)時間；鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測：采用改良警覺和鎮(zhèn)靜觀察評分（OAA/S）4見表1，各組根據(jù)OAA/S評分采用0-2，3-5兩個分層，記錄各組每一層的病例數(shù)[1，2]；術(shù)中遺忘情況采用韋氏記憶量表中圖片回放來加以觀察，觀察全部患者T1（給藥前），T2（給藥后20min）和T3（給藥后40min）三個時刻患者的鎮(zhèn)靜和遺忘情況；同時觀察術(shù)中患者不良反應(yīng)。

2結(jié)果

2.1一般情況

我們對兩組間的年齡、體重、身高、手術(shù)時間以及性別比進(jìn)行了比較，三組間各指標(biāo)無顯著差異，可比性好。

我們將OAA/S評分的2個分層和三個不同時間段進(jìn)行了分析。在T1點(diǎn)三組間無顯著性差異；在T2點(diǎn)，三組間OAA/S低分層人數(shù)均增加，但MF組合MD組OAA/S低分層人數(shù)顯著高于DP組，P<0.05；在T3點(diǎn)，三組OAA/S低分層人數(shù)略有下降，但MF組合MD組低分層人數(shù)仍要顯著高于DP組，P<0.05。在三個時間段，DP組的OAA/S評分變化不明顯，差異無顯著性；MF組低分層人數(shù)有先升高后降低的趨勢，趨勢變化差異未達(dá)到顯著性，P=0.061；MD組低層人數(shù)顯著升高然后降低，三個時間段變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.012，見表3。

2.3各組遺忘情況

我們對三個時間點(diǎn)的三組遺忘情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三組在T2時間的遺忘情況均顯著增加，在T3時間又繼續(xù)緩慢增加；三組間在三個時間段，差異均沒有顯著性；見圖1。

2.4術(shù)中不良反應(yīng)見

在手術(shù)過程中，我們收集了呼吸抑制、躁動、嗆咳、肌張力增高、惡心嘔吐等不良反應(yīng)癥狀，并記錄各組不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)，DP組共有22例出現(xiàn)見了不良反應(yīng)，MF組有17例，MD組有12例，MD組不良反應(yīng)發(fā)生率有低于MF組和DP組的趨勢，差異無顯著性，卡方值為5.11，P=0.077，見表4。

3討論

硬膜外麻醉是我國應(yīng)用最廣泛的麻醉方法之一，由于存在患者情緒緊張和內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等缺點(diǎn)，故常需要輔助用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，消除其恐懼感，強(qiáng)化局麻的鎮(zhèn)痛作用，以獲得滿意的麻醉效果。長期以來，臨床上多采用度氟合劑進(jìn)行術(shù)中鎮(zhèn)靜，這種方法有明顯的不足：氟哌利多作用時間長，有時可引起明顯的低血壓，其錐體外系反應(yīng)屢見報(bào)道[3]；杜冷丁鎮(zhèn)痛作用弱且有組胺釋放作用。

咪唑安定是一種新型苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，起效快、耐受性好、無蓄積作用，有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用和可靠的順行性遺忘作用[4，5，6]。芬太尼是一種較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥物，它的鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的100倍，曲馬多的500-1000倍，故將芬太尼作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[7，8，9]。但是芬太尼又可引起惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留以及嗜睡等不良反應(yīng)[10]。

地佐辛是一種新型強(qiáng)效阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對δ受體有部分激動作用，對μ受體有一定程度的拮抗作用[11，12，13]，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生率，而又無μ受體激動介導(dǎo)的呼吸抑制等不良反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛作用與芬太尼相當(dāng)[14]。

本研究中，咪唑安定和地佐辛復(fù)合組患者血壓、心率均在正常生理范圍內(nèi)，脈搏血氧飽和度無明顯變化，提示咪唑安定和地佐辛復(fù)合可抑制應(yīng)激反應(yīng)，對血液動力學(xué)影響輕微。鎮(zhèn)靜根據(jù)OAA/S評分0-2和3-5分為兩個分層，在T1點(diǎn)（給藥前），三組間無顯著性差異，有良好的可比性；在T2點(diǎn)（給藥后20min），三組間OAA/S低分層人數(shù)均增加，但MF組合MD組OAA/S低分層人數(shù)顯著高于DP組，說明三給復(fù)合用藥均有明顯的鎮(zhèn)靜效果，但是MF和MD組要明顯優(yōu)于DP組；在T3點(diǎn)，三組OAA/S低分層人數(shù)略有下降，可能隨著時間的延長，血漿藥物濃度峰值下降所致，但MF組合MD組低分層人數(shù)仍要顯著高于DP組。在三個時間段，DP組的OAA/S評分變化不明顯，差異無顯著性；MF組低分層人數(shù)有先升高后降低的趨勢，趨勢變化差異未達(dá)到顯著性，可能與樣本量偏小有關(guān)；MD組低層人數(shù)顯著升高然后降低，與血漿藥物濃度峰值下降所致。

我們對三個時間點(diǎn)的三組遺忘情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三組在T2時間的遺忘情況均顯著增加，在T3時間又繼續(xù)緩慢增加；三組間在三個時間段，MD組有高于MF組和DP組的趨勢，但是差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能樣本量偏小有關(guān)。記錄各組不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)，DP組共有22例出現(xiàn)見了不良反應(yīng)，MF組有17例，MD組有12例，MD組不良反應(yīng)發(fā)生率有低于MF組和DP組的趨勢，差異無顯著性，隨著樣本量的增加，可能會有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

咪唑安定復(fù)合地佐辛在下腹部硬膜外麻醉手術(shù)中可以產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，明顯抑制病人的切皮反，緩解患者的交緊張情緒，提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)水平，患者不產(chǎn)生明顯的呼吸抑制作用、躁動、嗆咳等不良反應(yīng)，減少副作用方面有很好的互補(bǔ)性。綜上所述，咪唑安定復(fù)合地佐辛在下腹部硬膜外麻醉中輔助給藥有較明顯的優(yōu)勢，在下腹部硬膜外麻醉中較為理想的輔助用藥。

參考文獻(xiàn)

[1]羅小玲，李麗萍，謝樹梅，等.地佐辛抑制闌尾手術(shù)牽拉反射的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2012，40（6）：654-656.

[2]任鵬程，安麗君，呂海滿倉，等.地佐辛抑制全麻氣管插管期應(yīng)激反應(yīng)的效果[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（11）：1296-1297.

[3]趙慶，陳然，閔新康.咪唑安定復(fù)合芬太尼輔助下腹部硬膜外麻醉的臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥，2007，11（7）：598-599.

[4]趙尤美，郝景宇. 咪唑安定復(fù)合地佐辛在婦科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（10）：1130-1131.

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[7]李麗，陳華永.地佐辛與芬太尼用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，10（12）：173-174.

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[11] Zhu Y， Jing G， Yuan W. Preoperative administration of intramuscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy[J]. Biomed Res， 2011 Sep，25（5）：356-361.

[12] Zhu Y， Jing G， Yuan W. Preoperative administration of intramuscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy[J]. Biomed Res，2011 Sep，25（5）：356-361.

[13] 谷新榮，吳書寶，翟小猛，等.地佐辛在全髖置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（21）：76-77.

[14] 汪一夢， 萬杏，孟慶濤.地佐辛在術(shù)后恢復(fù)室中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（3：164-165.）

咪唑安定是一種新型苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，起效快、耐受性好、無蓄積作用，有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用和可靠的順行性遺忘作用[4，5，6]。芬太尼是一種較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥物，它的鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的100倍，曲馬多的500-1000倍，故將芬太尼作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[7，8，9]。但是芬太尼又可引起惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留以及嗜睡等不良反應(yīng)[10]。

地佐辛是一種新型強(qiáng)效阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對δ受體有部分激動作用，對μ受體有一定程度的拮抗作用[11，12，13]，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生率，而又無μ受體激動介導(dǎo)的呼吸抑制等不良反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛作用與芬太尼相當(dāng)[14]。

本研究中，咪唑安定和地佐辛復(fù)合組患者血壓、心率均在正常生理范圍內(nèi)，脈搏血氧飽和度無明顯變化，提示咪唑安定和地佐辛復(fù)合可抑制應(yīng)激反應(yīng)，對血液動力學(xué)影響輕微。鎮(zhèn)靜根據(jù)OAA/S評分0-2和3-5分為兩個分層，在T1點(diǎn)（給藥前），三組間無顯著性差異，有良好的可比性；在T2點(diǎn)（給藥后20min），三組間OAA/S低分層人數(shù)均增加，但MF組合MD組OAA/S低分層人數(shù)顯著高于DP組，說明三給復(fù)合用藥均有明顯的鎮(zhèn)靜效果，但是MF和MD組要明顯優(yōu)于DP組；在T3點(diǎn)，三組OAA/S低分層人數(shù)略有下降，可能隨著時間的延長，血漿藥物濃度峰值下降所致，但MF組合MD組低分層人數(shù)仍要顯著高于DP組。在三個時間段，DP組的OAA/S評分變化不明顯，差異無顯著性；MF組低分層人數(shù)有先升高后降低的趨勢，趨勢變化差異未達(dá)到顯著性，可能與樣本量偏小有關(guān)；MD組低層人數(shù)顯著升高然后降低，與血漿藥物濃度峰值下降所致。

我們對三個時間點(diǎn)的三組遺忘情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三組在T2時間的遺忘情況均顯著增加，在T3時間又繼續(xù)緩慢增加；三組間在三個時間段，MD組有高于MF組和DP組的趨勢，但是差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能樣本量偏小有關(guān)。記錄各組不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)，DP組共有22例出現(xiàn)見了不良反應(yīng)，MF組有17例，MD組有12例，MD組不良反應(yīng)發(fā)生率有低于MF組和DP組的趨勢，差異無顯著性，隨著樣本量的增加，可能會有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

咪唑安定復(fù)合地佐辛在下腹部硬膜外麻醉手術(shù)中可以產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，明顯抑制病人的切皮反，緩解患者的交緊張情緒，提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)水平，患者不產(chǎn)生明顯的呼吸抑制作用、躁動、嗆咳等不良反應(yīng)，減少副作用方面有很好的互補(bǔ)性。綜上所述，咪唑安定復(fù)合地佐辛在下腹部硬膜外麻醉中輔助給藥有較明顯的優(yōu)勢，在下腹部硬膜外麻醉中較為理想的輔助用藥。

參考文獻(xiàn)

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[3]趙慶，陳然，閔新康.咪唑安定復(fù)合芬太尼輔助下腹部硬膜外麻醉的臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥，2007，11（7）：598-599.

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[7]李麗，陳華永.地佐辛與芬太尼用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，10（12）：173-174.

[8]岳修勤.地佐辛與芬太尼有于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（4）：255.

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[12] Zhu Y， Jing G， Yuan W. Preoperative administration of intramuscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy[J]. Biomed Res，2011 Sep，25（5）：356-361.

[13] 谷新榮，吳書寶，翟小猛，等.地佐辛在全髖置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（21）：76-77.

[14] 汪一夢， 萬杏，孟慶濤.地佐辛在術(shù)后恢復(fù)室中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（3：164-165.）

咪唑安定是一種新型苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，起效快、耐受性好、無蓄積作用，有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用和可靠的順行性遺忘作用[4，5，6]。芬太尼是一種較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥物，它的鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的100倍，曲馬多的500-1000倍，故將芬太尼作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[7，8，9]。但是芬太尼又可引起惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留以及嗜睡等不良反應(yīng)[10]。

地佐辛是一種新型強(qiáng)效阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對δ受體有部分激動作用，對μ受體有一定程度的拮抗作用[11，12，13]，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生率，而又無μ受體激動介導(dǎo)的呼吸抑制等不良反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛作用與芬太尼相當(dāng)[14]。

本研究中，咪唑安定和地佐辛復(fù)合組患者血壓、心率均在正常生理范圍內(nèi)，脈搏血氧飽和度無明顯變化，提示咪唑安定和地佐辛復(fù)合可抑制應(yīng)激反應(yīng)，對血液動力學(xué)影響輕微。鎮(zhèn)靜根據(jù)OAA/S評分0-2和3-5分為兩個分層，在T1點(diǎn)（給藥前），三組間無顯著性差異，有良好的可比性；在T2點(diǎn)（給藥后20min），三組間OAA/S低分層人數(shù)均增加，但MF組合MD組OAA/S低分層人數(shù)顯著高于DP組，說明三給復(fù)合用藥均有明顯的鎮(zhèn)靜效果，但是MF和MD組要明顯優(yōu)于DP組；在T3點(diǎn)，三組OAA/S低分層人數(shù)略有下降，可能隨著時間的延長，血漿藥物濃度峰值下降所致，但MF組合MD組低分層人數(shù)仍要顯著高于DP組。在三個時間段，DP組的OAA/S評分變化不明顯，差異無顯著性；MF組低分層人數(shù)有先升高后降低的趨勢，趨勢變化差異未達(dá)到顯著性，可能與樣本量偏小有關(guān)；MD組低層人數(shù)顯著升高然后降低，與血漿藥物濃度峰值下降所致。

我們對三個時間點(diǎn)的三組遺忘情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三組在T2時間的遺忘情況均顯著增加，在T3時間又繼續(xù)緩慢增加；三組間在三個時間段，MD組有高于MF組和DP組的趨勢，但是差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能樣本量偏小有關(guān)。記錄各組不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)，DP組共有22例出現(xiàn)見了不良反應(yīng)，MF組有17例，MD組有12例，MD組不良反應(yīng)發(fā)生率有低于MF組和DP組的趨勢，差異無顯著性，隨著樣本量的增加，可能會有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

咪唑安定復(fù)合地佐辛在下腹部硬膜外麻醉手術(shù)中可以產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，明顯抑制病人的切皮反，緩解患者的交緊張情緒，提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)水平，患者不產(chǎn)生明顯的呼吸抑制作用、躁動、嗆咳等不良反應(yīng)，減少副作用方面有很好的互補(bǔ)性。綜上所述，咪唑安定復(fù)合地佐辛在下腹部硬膜外麻醉中輔助給藥有較明顯的優(yōu)勢，在下腹部硬膜外麻醉中較為理想的輔助用藥。

參考文獻(xiàn)

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