吳殿文 王錫山

隨著前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)技術(shù)在乳癌和黑色素瘤等惡性腫瘤中的應用，相關(guān)研究逐漸增多，但關(guān)于前哨淋巴結(jié)的理論和技術(shù)應用于結(jié)直腸癌的報道較少，其可行性、適用性尚有爭議。本研究利用亞甲藍示蹤檢測結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，探討其在結(jié)直腸根治術(shù)中的應用價值。

材料和方法

一、一般資料

2008年10月至2009年10月，在哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科確診為結(jié)直腸癌，并手術(shù)切除的143例患者納入研究。所有病例術(shù)前各項檢查未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠隔轉(zhuǎn)移。其中直腸癌41例，乙狀結(jié)腸癌41例，升結(jié)腸癌39例，降結(jié)腸癌4例，肝曲癌6例，橫結(jié)腸癌8例，盲腸癌3例，脾曲癌1例。男性82例，女性61例，年齡45～81歲，平均62.3歲。

1%亞甲藍2 ml，江蘇濟川制藥廠生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：070408；鼠抗單克隆抗體細胞角蛋白20(CK20)，PV-6000試劑盒，購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

二、方法

1.剖腹后探查有無遠處轉(zhuǎn)移，于腫瘤周圍腸管漿膜下層分相互垂直4點注射1%亞甲藍2 ml，仔細觀察系膜，1～5 min內(nèi)藍染的淋巴結(jié)認為SLN(圖1～2)。對于腹膜返折以下的低位直腸癌，可將亞甲藍經(jīng)肛門注入癌腫周圍黏膜下層。檢出SLN后，再進行標準的結(jié)直腸癌根治術(shù)(圖3～4)。

2.如果術(shù)中未能及時定位，在標本離體30分鐘內(nèi)，在腫瘤周圍漿膜下注射1%亞甲藍2 ml，輕輕按摩注射處，隨時注意觀察腸系膜，5～10 min內(nèi)藍染的淋巴結(jié)被認為是SLN。

四、病理檢查

所檢出的SLN連同非SLN及大體標本，術(shù)后均行石蠟切片HE染色檢查。HE染色陰性的SLN再行免疫組化染色。

五、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理所得數(shù)據(jù)，各組間的樣本率比較采用2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

實驗組143例大腸癌中，138例患者成功檢測到SLN，SLN檢出率為96.5%(138/143)，每例檢出的SLN數(shù)目為1～6枚，平均1.5枚，共檢出SLN207枚，占所檢出淋巴結(jié)總數(shù)的11.8%(207/1749)，非SLN檢出共1542枚，平均每例11.2枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.23%，SLN轉(zhuǎn)移率為23.91%；SLN數(shù)目、分布及轉(zhuǎn)移情況詳見表1、2，可看出，SLN位于第一站的幾率(53.62%)和轉(zhuǎn)移機率明顯高于第二站和第三站。

64例體內(nèi)定位的結(jié)腸癌，均成功定位活檢到SLN，成功率100%，由SLN狀況預測結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為100%(17/17)，特異性為100%(47/47)，準確度為100%(64/64)，假陰性率為0(0/47)；37例體外定位的結(jié)腸癌，定位成功SLN35例，成功率94.59%，靈敏度為50%(7/14)，特異性為75%(21/28)，準確度為80%(28/35)，假陰性率為50%(7/14)；31例體內(nèi)定位的直腸癌，定位成功SLN29例，成功率93.55%，靈敏度為46.15%(6/13)，特異性為69.57%(16/23)，準確度為75.86%(22/29)，假陰性率為53.85%(7/13)；11例體外定位的直腸癌，定位成功SLN10例，成功率90.91%，靈敏度為50%(3/6)，特異性為57.16%(4/7)，準確度為70%(7/10)，假陰性率為50%(3/6)；詳見表3。結(jié)腸癌體內(nèi)定位檢出SLN數(shù)目為1-3枚，其余三組檢出SLN數(shù)目為1-6枚；腫塊T3、T4期患者檢出SLN病例數(shù)及陽性SLN病例數(shù)，高于T1、T2期患者，但各組間比較經(jīng)X2檢驗，P>0.05，表4；術(shù)中定位發(fā)現(xiàn)異常流注SLN病例5例，左髂內(nèi)動脈旁1例，腸系膜下動脈根部3例，左閉孔1例，而術(shù)后病理證實均為陰性SLN。

其中有6例SLN為HE染色陰性而免疫組化CK20表達陽性。結(jié)腸癌體外定位、直腸癌體內(nèi)、外定位之間比較P值均大于0.05，無統(tǒng)計學意義。

圖1 腸癌手術(shù)中于腫瘤周圍注射亞甲藍操作圖像；圖2 腸癌手術(shù)中注射亞甲藍后圖像，可見藍染的淋巴管；圖3 行直腸癌根治術(shù)中經(jīng)肛注射亞甲藍后圖像，可見肛門周圍皮下走行的藍染淋巴管；圖4 直腸癌根治術(shù)后標本圖像，可見藍染的淋巴管

表1 前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)目及分布情況表

表2 前哨淋巴結(jié)與非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況表

表3 前哨淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)及轉(zhuǎn)移情況

表4 前哨淋巴結(jié)檢出與轉(zhuǎn)移同腫瘤大小關(guān)系情況表

其中有15例低位直腸癌，術(shù)前經(jīng)肛門部注射亞甲藍，術(shù)中行會陰部切開時，發(fā)現(xiàn)肛門周圍皮下走行的藍染淋巴管，距離肛門在2 cm～4 cm不等。

討 論

結(jié)直腸癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是首選治療。據(jù)報道施行根治性切除術(shù)病例，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者約占45.3%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年存活率高達91%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移患者的5年存活率僅為50%[1]。因此腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是結(jié)直腸癌患者的重要預后指標之一，如何準確評估腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，制定合理的個體化治療方案是迫切需要解決的問題。SLN在黑色素瘤和乳腺癌中的成功應用證實其可以精確地發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。淋巴解剖學特點提示SLN可以應用于結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究分析[2]。通過對SLN的檢測確定結(jié)直腸癌淋巴引流區(qū)域的轉(zhuǎn)移情況。

Fitzgerald等[3]報道體外SLN定位成功率為88%，可以準確預測91%患者淋巴結(jié)病理情況，總淋巴結(jié)均數(shù)16枚。Bilchik等[4]采用術(shù)中、術(shù)后兩種方法定位結(jié)直腸癌SLN，定位成功率、SLN均數(shù)以及準確率兩種方法差異無顯著性，總成功率97%，SLN均數(shù)為2，準確度95%，總淋巴結(jié)均數(shù)15枚。本研究資料顯示，采用術(shù)中、術(shù)后兩種方法定位結(jié)直腸癌SLN，總成功率96.50%，SLN均數(shù)為1.5，總淋巴結(jié)均數(shù)12.7枚；64例體內(nèi)定位及37例體外定位的結(jié)腸癌，成功率、靈敏度、特異性、準確度、假陰性率分別為100%、100%、100%、100%、0及94.59%、50%、75%、80%、50%；31例體內(nèi)定位及11例體外定位的直腸癌，成功率、靈敏度、特異性、準確度、假陰性率分別為93.55%、46.15%、69.57%、75.86%、53.85%及90.91%、50%、57.16%、70%、50%。結(jié)直腸體、內(nèi)外定位SLN，兩種方法定位成功率無顯著性差異，但是結(jié)腸體內(nèi)定位靈敏度、準確度、假陰性率同其他三組比較差異顯著，P<0.005，有統(tǒng)計學意義。結(jié)腸體內(nèi)定位SLN可以準確預測區(qū)域淋巴結(jié)狀況；結(jié)直腸體外定位SLN準確率低，假陰性率高，這與術(shù)中破壞了部分淋巴組織，標本離體后不符合生理狀態(tài)有關(guān)[5]，而直腸癌術(shù)中定位SLN因分離骶前費時長，致活檢SLN時間延長，非SLN藍染，使準確率降低，假陰性率升高[6]。因此，結(jié)腸癌體內(nèi)定位SLN技術(shù)可行，但在結(jié)腸癌體外定位和直腸癌中未反應出較好的效果。

64例體內(nèi)定位結(jié)腸癌SLN準確率100%，假陰性為0，17例有SLN轉(zhuǎn)移，SLN轉(zhuǎn)移率明顯高于非SLN，P<0.05。其中只有1例HE染色為陰性，而免疫組化CK20表達陽性，占陽性病例的5.88%，占全組病例的1.66%。結(jié)腸癌體內(nèi)定位SLN判斷區(qū)域淋巴結(jié)狀況準確率極高，可以提高腫瘤的分期，從而大大減少術(shù)后淋巴結(jié)的檢出數(shù)量，減輕病理科醫(yī)生的工作量。

在結(jié)直腸癌手術(shù)中，目前并不主張行選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對于SLN定位發(fā)現(xiàn)存在跳躍性轉(zhuǎn)移或淋巴異位引流的患者，為達到根治效果，還必須行擴大的淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，SLN主要分布于第一、二站，尤其第一站的分布及轉(zhuǎn)移機率明顯高于第二、三站，P<0.005；SLN轉(zhuǎn)移情況同腫瘤浸潤深度關(guān)系不大，P>0.05；異常流注SLN病例5例，接近8%，這與Wood等[8]的研究8%的患者存在異常淋巴引流相符，其中體內(nèi)定位結(jié)腸癌異常引流2例，術(shù)后病理檢查無轉(zhuǎn)移。由此可見，前哨淋巴結(jié)的分布及轉(zhuǎn)移同結(jié)腸的正常淋巴回流規(guī)律基本相符，通過結(jié)腸癌體內(nèi)SLN定位，可以指導指導結(jié)腸癌的手術(shù)切除范圍。

本組研究還發(fā)現(xiàn)，在15例低位直腸癌Miles手術(shù)中，術(shù)前經(jīng)肛門部注射亞甲藍，術(shù)中行會陰部切開時，發(fā)現(xiàn)肛門周圍皮下走行的藍染淋巴管，距離肛門在2 cm～4 cm不等。這對Miles手術(shù)肛門切口大小可能具有指導意義；同時對低位及超低位保肛手術(shù)，肛門周圍的淋巴回流是否增加復發(fā)和轉(zhuǎn)移機率提出質(zhì)疑。因未進行對肛門及直腸下段環(huán)周切緣的系統(tǒng)研究，及大樣本的回顧性分析，尚需進一步研究證實。

本研究表明，亞甲藍術(shù)中體內(nèi)定位結(jié)腸癌前哨淋巴結(jié)技術(shù)可行，可以準確預測區(qū)域淋巴結(jié)狀況，能提高腫瘤分期，指導結(jié)腸癌的手術(shù)切除范圍；亞甲藍體外結(jié)腸癌前哨淋巴結(jié)定位、及直腸癌前哨淋巴結(jié)定位技術(shù)并未顯示出較好的應用價值，有待進一步研究證實。并且同其他生物染料相比，亞甲藍染色效果較好，價格便宜，此項技術(shù)簡單易行，可以在大多數(shù)醫(yī)院開展，相信能為更多的結(jié)腸癌患者帶來益處。

[1] 殷志韜，孔紀元，吳威.直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的臨床研究.中國實用外科雜志，2004，24(3)：161-163.

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[3] Fitzgerald TL，Khalifa MA，Al Zahrani M，et al.Ex vivo sentinel lymph node biopsy in colorectal cancer：a feasibility study.J Surg Oncol，2002，80(1)：27-32.

[4] Bilchik AJ，Nora D，Tollenaar RA，et al.Ultrastaging of early colon cancer using lymphatic mapping and molecular analysis.Eur J Cancer，2002，38(7)：977-985.

[5] David M.Ota.TIs int raoperative lymph node mapping andsentinel lymph node biopsy for colorectal carcinoma necessary?Ann S urg Oncol，2000，7(2)：82284.

[6] 傅駿，郁寶銘，卞偉國，等.納米炭標識前哨淋巴結(jié)檢測結(jié)腸直腸癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估.世界臨床醫(yī)藥，2009，30(2)，98-106.

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