趙保玉 陳智 徐鈞 楊世明 梁榮

Hohenberger[1]基于Heald的TME理論提出了完整結腸系膜切除(Complete mesocolon excision，CME)概念，為規(guī)范結腸癌區(qū)域淋巴結清掃提供了重要技術參考。West研究證實[2-3]：標準化CME較JCCRC[4]D3結腸系膜平面更完整和組織切除量更多而降低了復發(fā)率。腹腔鏡結腸癌根治技術已得到廣泛接受，但腹腔鏡下CME外科手術質(zhì)量結果國內(nèi)外仍存在異議[5]。藉此，對腹腔鏡下結腸癌中間入路CME(Laparoscopic complete mesocolon excision，L-CME)與開腹D3根治(Laparotomy D3 resection，L-D3R)進行外科質(zhì)量比較。

資料與方法

一、一般資料

2010年至2013年山西省人民醫(yī)院連續(xù)收治右半結腸腺癌者87例，按意向性原則前瞻性非隨機分別分組實施L-CME 45例和L-D3R 42例(表1)。

二、手術方法

全麻后探查無轉(zhuǎn)移，L-D3R按傳統(tǒng)外側入路進行，L-CME采用中間入路按下述步驟[6]進行：(1)定位腸系膜上靜脈、回結腸血管：血管匯合部下緣進入右結腸系膜后方順SMV向頭側游離并裸化回結腸血管及起源處腸系膜上靜脈，于十二指腸水平部完成高位結扎(圖1A和1B)。(2)暴露十二指腸水平部和胰腺鉤突、頭部，繼續(xù)向頭側沿腸系膜上靜脈進入右結腸系膜后間隙內(nèi)逐漸暴露十二指腸降部、胰腺鉤突和胰頭部，以胰腺和腸系膜上靜脈為參考分別定位右結腸血管和胃結腸靜脈干。(3)解剖胃結腸靜脈干并從根部離斷右結腸血管及胃網(wǎng)膜右靜脈：腸系膜上靜脈為解剖標記，沿腸系膜上靜脈向頭側追蹤可定位并結扎右結腸動脈，在右結腸系膜后間隙內(nèi)順右結腸靜脈至腸系膜上靜脈裸化可定位胃結腸靜脈干并將其屬支右結腸、胃網(wǎng)膜右靜脈結扎。(4)解剖結扎中結腸血管：由回結腸血管至腸系膜上靜脈向頭側胰頸下緣即可定位中結腸靜脈并根部裸化結扎。(5)清掃幽門下淋巴結：以腸系膜上靜脈為標志定位胃結腸干后找到胃網(wǎng)膜右靜脈，其右前方胰頭上緣處近幽門下方即可定位胃網(wǎng)膜右動脈并于起始處結扎，同時清掃幽門下淋巴結。(6)腸管游離：腫瘤遠端結腸游離以近胃大彎血管弓下方10～15cm切開胃結腸韌帶入小網(wǎng)膜囊轉(zhuǎn)而向右離斷肝結腸韌帶，同時游離橫結腸及肝曲，順橫結腸系膜表面即橫結腸后間隙向下貫通進入右結腸后間隙。近端以回盲部為標志尋回腸系膜根部右髂窩附著處切開系膜向前上貫通于右結腸后間隙，轉(zhuǎn)而向外側系膜與腹膜黃白交界線切開，并于系膜后表面向頭側及中線游離直達肝曲。

表1 患者基本資料比較表

注：a圖為回結腸系膜血管在右Toldt’s間隙游離過程的術中圖像；b圖為回結腸血管高位結扎與主淋巴結清掃的術中圖像；c圖為系膜質(zhì)量分級(GPMD)標準量化長度，面積示意圖；d圖為術后標本的完整系膜平面圖像

注：a圖為L-CME組與L-D3R組結腸系膜質(zhì)量分級百分比；b圖為系膜面積(MCA)；c圖為淋巴清掃(LNs)；d圖為結腸切除長度(PD)；e圖為血管結扎點與最近腸管間距(AI)；f圖為血管結扎點與腫瘤間距(AT)

三、結腸系膜外科平面分級與量化方法

外科解剖形態(tài)學系膜質(zhì)量分級MRC CLASICC trial protocol標準[2,7]：固有肌層(“Poor”-Muscularis Propria Plane，MPP)，結腸系膜內(nèi)(“Moderate”-Intramesocolic Plane，IMP)，結腸系膜(“Good”-MesocolicPlane，MCP)。獲取淋巴結計數(shù)，精確測量系膜切除面積(MCA)，結扎點與腸管間距(AI)或腫瘤間距(AT)，并進行量化比較(圖1)。

四、計學方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計學分析，兩組連續(xù)性資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)，等級資料采用X2檢驗，三組計量資料采用one-way ANOVA方差分析，P<0.05為統(tǒng)計學差異顯著。

結 果

一、系膜切除質(zhì)量分級(Grading of plane of mesocolicdissection，GPMD)：(1)術后兩組腫瘤cTNM分期(AJCC第七版)無差別(表1)。(2)GPMD分級：百分率無統(tǒng)計學差異(表2，圖2a)。

表2 結腸系膜平面質(zhì)量分級比較表

表3 兩組外科質(zhì)量比較

二、結腸系膜外科切除標準量化比較

系膜質(zhì)量分級(GDMD)后L-CME組精確量化(圖1c)系膜切除面積(Mesocolon area，MA)，淋巴結清掃(Lymphatic nodes，LNs)，結腸切除(PD)，血管結扎端與腸管間距(AI)或腫瘤間距(AT)均顯著高于L-D3R組(表3，圖2)。兩組質(zhì)量分級無統(tǒng)計學差異，L-CME中MCA，LNs，PD，AI，AT均顯著高于L-D3R(P<0.01)

討 論

隨著外科胃癌D2回歸和直腸TME標準的建立，Hohenberger為進一步提高結腸癌治療效果將Heald直腸癌TME技術理念拓展至結腸CME從而為結腸癌技術規(guī)范建立了重要參考。其研究證實與日本D3切除相比其腫瘤學標準更具優(yōu)勢且提高了5年生存率得到了廣泛認可[1-3]。但這種比較基于亞太和歐美不同區(qū)域人群，更有學者質(zhì)疑其淋巴清掃與腸管切除范圍等均缺乏客觀依據(jù)[8-9]。

腹腔鏡在胃腸手術領域已得到廣泛認可，理論上講腹腔鏡下實施完整系膜切除(CME)具有其獨特優(yōu)勢，放大直視下在臟層筋膜和壁層筋膜之間的無血管間隙[10]銳性完整分離至血管根部將主干血管高位結扎，更加注重外科質(zhì)量，而日本D3[4]雖然原則類似但更強調(diào)縱向血管陽性淋巴結分布清掃，更能準確的評估腫瘤進展，并非將腫瘤基于毗鄰浸潤與血管淋巴交通播散作為一整體加以切除.為此，我們將對腹腔鏡下中間入路CME與開腹D3根治進行外科質(zhì)量比較。

本研究CME實施概括如下：以相對恒定的回結腸血管[11]和腸系膜上血管匯合部為定位中心，胰頭、鉤突及十二指腸為參照，在由中心向外側，由尾側向頭側，在右結腸后、橫結腸后間隙內(nèi)完成回結腸、右結腸、中結腸及胃結腸干、胃網(wǎng)膜右四組血管裸化結扎，右半結腸系膜完整切除，回盲部、升結腸及右側2/3橫結腸切除，邊緣淋巴結、中間淋巴結、主淋巴結、側方淋巴結(主要是幽門下)四組淋巴結清掃。CME整個操作位于胚胎學后腸臟壁層腹膜形成的無血管淋巴間隙內(nèi)(神圣平面)，右半結腸時該平面由盲腸向上經(jīng)升結腸后達胰頭十二指腸，止于系膜根部，而區(qū)域腫瘤相關淋巴血管即位于系膜間，同時覆蓋腸系膜，類似信封樣包繞。因此將結腸腫瘤及其累及區(qū)域系膜作為一個整體實施封閉整塊切除后，分布于系膜內(nèi)淋巴結及微轉(zhuǎn)移灶也被最大化清掃。

研究結果證實兩組標本外科系膜平面(GPMD)無顯著差別，而腹腔鏡CME外科質(zhì)量控制指標包括系膜切除面積(MA)、淋巴結清掃(LNs)、腸管切除長度(PD)及高位血管結扎與最近腸管間距(AI)或腫瘤間距(AT)均優(yōu)于開腹D3R組.結果與West研究結果基本符合，也達到了日本大腸癌指南腫瘤學標準，但因研究對象群體、部分組內(nèi)例數(shù)較少及外科技術差異所報道量化略有差別，生存分析隨訪仍在進行。究其外科技術本身而言縱向以高位結扎實現(xiàn)清掃，橫向以腸管距腫瘤至少10cm切除，平面以腫瘤血管淋巴累及區(qū)域系膜整體為原則，從而使腹腔鏡右半結腸CME具有以下技術優(yōu)勢:(1)直視完整分離臟壁層：游離胰頭、十二指腸及腸系膜直至腸系膜上動脈根部，徹底暴露結腸供應血管。(2)淋巴清掃：根據(jù)腫瘤所在腸管供應血管及血管弓走形范圍確定淋巴結清掃范圍，按照淋巴結轉(zhuǎn)移途徑完全分離臟層、壁層筋膜后清掃區(qū)域淋巴結、回流血管。此外，橫結腸癌淋巴回流主要在中結腸動脈分布，但肝、脾曲淋巴結引流途徑變化較大，應切除距橫結腸腫瘤以外10～15 cm胃大彎側大網(wǎng)膜。(3)血管根部結扎：回結腸、右結腸、結腸中動脈右支或結腸中動靜脈和胃網(wǎng)膜右動靜脈。(4)腸管腫瘤間距至少10 cm。

任何外科技術均是以提高患者預后為前提而與預后相關指標則成為外科質(zhì)量評價的重要參數(shù)。腹腔鏡下CME與開腹D3R均能達到較高的系膜切除平面(GPMD)，CME量化指標更能體現(xiàn)外科質(zhì)量優(yōu)勢。這可能主要歸功于全結腸系膜切除技術最大程度地實現(xiàn)了傳統(tǒng)整塊無瘤切除的腫瘤學原則，同時使得外科質(zhì)量控制因素最大限度地得到強化。然而，CME作為一種較為完備的外科技術參考理論仍需要更完善的前瞻性臨床證據(jù)證實其腫瘤學的長期優(yōu)勢。

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