王濤 羅曼 陳碩 李玉瑋

混合痔是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，表現(xiàn)為脫出、疼痛及便血，患者常常由于懼怕手術(shù)疼痛而拒絕就醫(yī)，因此延誤病情，嚴(yán)重者造成重度貧血，影響生活質(zhì)量。此外，尿潴留也是痔術(shù)后并發(fā)癥之一,臨床上比較常見(jiàn)，留置尿管不僅會(huì)引起患者不適，而且增加泌尿系感染幾率。因此，如何緩解痔術(shù)后疼痛并減少尿潴留的發(fā)生、改善痔術(shù)后患者的生活質(zhì)量，成為臨床醫(yī)生一直探索的課題。近年來(lái)，本院對(duì)混合痔術(shù)后患者采用利多卡因及羅哌卡因混合液進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯，有效減輕了患者術(shù)后早期疼痛,降低了尿潴留的發(fā)生率。

資料與方法

一、一般資料

選擇2012年6月至2013年6月收治的天津市人民醫(yī)院肛腸科III、IV度混合痔患者60例，均符合《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn),不合并其他肛門疾病如肛瘺、肛裂、肛周膿腫等，既往對(duì)麻醉藥無(wú)過(guò)敏史。將患者隨機(jī)分成2組，治療組30例，男性14例，女性16例；對(duì)照組30例，男性15例，女性15例。2組均排除各種異常疾病，并在年齡、性別、痔分級(jí)、手術(shù)方式等方面無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

依據(jù)患者病史、體征及肛門鏡檢查，確診為III或IV度混合痔，排除手術(shù)禁忌。術(shù)晨禁食，排空大便，會(huì)陰部備皮，兩組均在腰麻下按照Milligan—Morgan方法行外剝內(nèi)扎切除術(shù)。治療組在手術(shù)結(jié)束時(shí)行陰部神經(jīng)阻滯，具體方法為：用10 ml注射器，經(jīng)皮穿刺達(dá)坐骨結(jié)節(jié)前緣，再垂直其內(nèi)側(cè)進(jìn)針26 mm左右，在兩側(cè)分別注入鎮(zhèn)痛配方10 ml。鎮(zhèn)痛配方為羅哌卡因75mg,利多卡因200 mg加生理鹽水至20 ml。對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法及手術(shù)方式均同于治療組，術(shù)畢不予神經(jīng)阻滯。該方法已取得當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

三、觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后6 h、9 h、12 h、24 h及48 h對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄兩組患者術(shù)后肛門疼痛分級(jí)、排尿情況及不良反應(yīng)。

四、疼痛評(píng)定

疼痛的評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法，分別記錄術(shù)后6 h、9 h、12 h、24 h及48 h的VAS值。0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛可忍受，無(wú)痛苦表情，輕度影響睡眠，無(wú)需應(yīng)用止痛藥物；4～6分為中度疼痛，痛苦表情，影響睡眠，需應(yīng)用止痛藥物；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈不能忍受，坐臥不寧，嚴(yán)重影響睡眠或日常生活，需肌注哌替啶緩解。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般性數(shù)據(jù)比較結(jié)果

比較一般性數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)兩組在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間及痔分級(jí)比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般資料情況表

二、患者術(shù)后肛門疼痛情況評(píng)估結(jié)果

治療組患者術(shù)后12 h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),24～48 h疼痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，尿潴留發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

三、患者術(shù)后不良反應(yīng)觀察結(jié)果

治療組術(shù)后繼發(fā)出血2例，均經(jīng)保守治療后緩解；皮橋水腫11例；傷口感染0例；肛門狹窄0例；腰麻反應(yīng)5例。對(duì)照組術(shù)后繼發(fā)出血1例，經(jīng)保守治療后緩解；皮橋水腫10例；傷口感染0例；肛門狹窄0例；腰麻反應(yīng)6例。兩組均沒(méi)有發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)。兩組各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較表

表3 治療組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比表(例)

討 論

混合痔是常見(jiàn)病、多發(fā)病，表現(xiàn)為脫出、疼痛及便血，傳統(tǒng)的手術(shù)療法效果確切[1]，但術(shù)后創(chuàng)傷疼痛較嚴(yán)重。此外，尿潴留也是臨床上經(jīng)常遇到的痔術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生有多方面的因素，但很大程度上是由于手術(shù)后的疼痛引起反射性尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿困難，常出現(xiàn)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)，因此緩解術(shù)后早期疼痛，對(duì)降低尿潴留的發(fā)生率有一定幫助。臨床上產(chǎn)生疼痛的因素一般包括：(1)局部組織受到不同程度的手術(shù)刺激和損傷，受損組織釋放的炎性致痛物質(zhì)，可以產(chǎn)生直接刺激，又可造成周圍神經(jīng)活化和敏感化，從而使正常的閾下刺激產(chǎn)生疼痛[2]；(2)皮橋水腫；(3)創(chuàng)面暴露使神經(jīng)易受外界刺激、內(nèi)括約肌痙攣性收縮；(4)肛管內(nèi)填塞止血紗布；(5)患者精神緊張?jiān)斐蓪?duì)疼痛過(guò)度敏感。近年來(lái)隨著鎮(zhèn)痛藥物、止痛方法多樣化，肛門術(shù)后鎮(zhèn)痛效果得到了顯著改善，但各種鎮(zhèn)痛方法仍有各自的弊端，如杜冷丁或嗎啡具有成癮性，鎮(zhèn)痛效果不平穩(wěn)；鎮(zhèn)痛泵價(jià)格昂貴、活動(dòng)時(shí)需要隨身攜帶、容易脫離；肛門栓劑效果不佳，且有不適感；局部浸潤(rùn)注射止痛藥物，會(huì)造成一些患者肛周的腫脹、血腫等。因此，如何緩解痔術(shù)后疼痛以及降低尿潴留的發(fā)生率，一直是困擾患者和臨床醫(yī)生的難題。

陰部神經(jīng)阻滯麻醉現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于婦科、產(chǎn)科和陰莖手術(shù)，是一項(xiàng)成熟的技術(shù)，但在肛腸手術(shù)方面使用尚少。北京醫(yī)院胃腸外科黃美雄教授通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，對(duì)陰部神經(jīng)進(jìn)行阻滯麻醉后可以有效緩解肛門創(chuàng)口的疼痛。我院紀(jì)烈辰等[4]亦證實(shí)了用此方法進(jìn)行肛門手術(shù)后止痛的可行性。研究發(fā)現(xiàn)，陰部神經(jīng)中痔下神經(jīng)支及會(huì)陰神經(jīng)深支與痔術(shù)后疼痛密切相關(guān)，通過(guò)對(duì)痛覺(jué)纖維進(jìn)行長(zhǎng)效阻滯，可以使痔術(shù)后的疼痛得到有效緩解，而對(duì)于其他神經(jīng)分支，包括支配膀胱功能的神經(jīng)均保留，因此該麻醉并不影響膀胱功能，痔術(shù)后發(fā)生尿潴留的幾率降低，并且麻醉平均維持時(shí)間可達(dá)到13.53±1.82 h，覆蓋了痔術(shù)后大部分早期肛門疼痛的時(shí)間范圍，減少了患者術(shù)后早期應(yīng)用止痛藥物的幾率。在長(zhǎng)效麻醉藥物選擇方面，目前常用藥物為羅哌卡因，它是一種新型、長(zhǎng)效的純酰胺類麻醉藥，和布比卡因化學(xué)結(jié)構(gòu)類似，麻醉時(shí)間和程度類似，但安全性明顯高于后者[5]，同時(shí)具有低濃度下感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離等特點(diǎn)，在低濃度時(shí)這種效果更明顯[6]，劉坤等[7]將羅哌卡因用于斷指再植手術(shù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，感覺(jué)神經(jīng)阻滯時(shí)間可達(dá)556.98±109.3 min。利多卡因?qū)脔０奉愔行Ь致樗?，其特點(diǎn)為麻醉強(qiáng)度大，起效快，彌散力和穿透力強(qiáng)，兩藥進(jìn)行合理配伍，既能滿足手術(shù)要求，又能最大限度地降低羅哌卡因的劑量，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)[8]。Casati等[9]用0.5%羅哌卡因及0.5%布比卡因(均為20 ml)用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛時(shí)間可達(dá)11 h左右。因此本院選擇應(yīng)用利多卡因及羅哌卡因混合液對(duì)痔術(shù)后患者進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯，術(shù)后早期獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果。治療組在術(shù)后12 h內(nèi)的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后12 h左右，治療組中疼痛最重的患者，僅需口服止痛藥物就能協(xié)助睡眠，而對(duì)照組患者大部分需肌肉注射杜冷丁才能緩解疼痛，12 h后，兩組疼痛評(píng)分差異逐漸消失，這可能與羅哌卡因的起效、代謝時(shí)間有關(guān)，到術(shù)后24 h兩組疼痛分值無(wú)明顯差異,但分值均有所下降，處于4～5之間，這可能與患者逐漸耐受疼痛、拔除肛門止血紗布、坐浴、白天痛閾下降等因素有關(guān)。本研究中治療組的疼痛曲線更加平緩，峰值更低，提示治療組患者術(shù)后舒適度要高于對(duì)照組。在尿潴留發(fā)生率方面，治療組僅有1例52歲男性患者出現(xiàn)尿潴留，可能與解剖變異導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不全有關(guān)。有少部分人的肛神經(jīng)為前、中、后3支散發(fā)神經(jīng)支配[10]，在alcock管口平面出行，可能直接發(fā)自骶叢神經(jīng)，這種情況下，在alcock管口阻滯陰部神經(jīng)可能效果不佳。本研究結(jié)果表明，使用羅哌卡因和利多卡因聯(lián)合進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯，雖然鎮(zhèn)痛維持時(shí)間小于24小時(shí)，但由于痔術(shù)后疼痛高峰位于24小時(shí)內(nèi)，以及尿潴留亦多發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)，通過(guò)對(duì)陰部神經(jīng)的阻滯進(jìn)行短期鎮(zhèn)痛，可以有效改善大多數(shù)痔術(shù)后患者的疼痛與不適感覺(jué)，降低尿潴留的發(fā)生率以及緩解緊張情緒，且安全可行，使患者更易及時(shí)接受手術(shù)治療，提高生活質(zhì)量。

[1] Guenin MO,Rosenthal R,Kern B,et al.Fergusonhemorrhoidectomy:long-term results and patient satisfaction after Ferguson’s hemorrhoidectomy.Dis Colon Rectum,2005,48(8):1523-1527.

[2] 潘少驊,彭小南,洪衛(wèi)祥.痔瘺術(shù)后疼痛的治療近況.結(jié)直腸肛門外科,2009,(03):209-212.

[3] 黃美雄,蘇偉,肖剛,等.陰部神經(jīng)阻滯麻醉的解剖學(xué)基礎(chǔ).結(jié)直腸肛門外科，2006，12(5):275-277.

[4] 紀(jì)烈辰,俞林.陰部神經(jīng)阻滯在痔手術(shù)中的應(yīng)用.結(jié)直腸肛門外科，2011，17(4):220-223.

[5] 劉坤.羅哌卡因用于斷指再植手術(shù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效應(yīng).中華顯微外科雜志，2010，33(1):79-81.

[6] 王鳳學(xué),孫瑩杰,周錦,等.0.25%和0.375%羅哌卡因用于臂叢阻滯病人的對(duì)比觀察.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(1):68-69.

[7] 劉坤.羅哌卡因用于斷指再植手術(shù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效應(yīng).中華顯微外科雜志，2010，33(1):79-81.

[8] 陳湧鳴,王祥瑞,趙延華,等.下肢手術(shù)病人羅哌卡因混合利多卡因腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的效果.中華麻醉學(xué)雜志，2008，28(3):282-283.

[9] CasatiA,FanelliG,AlbertinA,et al.Interscalene brachial plexus anesthesia with either 0.5% ropivacaine or 0.5% bupivacaine.MinervaAnestesiol，2000，66(1-2):39-44.

[10] 王振軍.直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù).中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2012,1(2)：61-64.