張敏，聶雷霞，李威，吳榮，黃紅霞

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 普通外科，湖北 武漢 430070)

“雙C”方案在2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術后血糖控制中的應用

張敏，聶雷霞，李威，吳榮，黃紅霞

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 普通外科，湖北 武漢 430070)

目的探討動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monitoring systems,CGMS)和胰島素泵皮下持續(xù)輸注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)組成的“雙C”方案在2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術術后血糖控制中的應用效果。方法便利抽樣法選取2012年1-12月在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科治療的43例2型糖尿病患者為研究對象,按入院順序?qū)⑵浞譃橛^察組(n=22)和對照組(n=21)。所有患者均行胃轉(zhuǎn)流術治療，術后對照組和觀察組患者分別采用傳統(tǒng)微量泵聯(lián)合皮下注射法和CSII注射胰島素來控制血糖，并采用CGMS評估術后7 d內(nèi)兩種治療方案對患者血糖的影響，并比較兩組患者的住院時間及患者的滿意度。結(jié)果觀察組患者術后血糖、血糖漂移情況優(yōu)于對照組，且胰島素用量及低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。觀察組患者平均住院時間為(6.95±0.72)d，短于對照組的(7.81±0.93)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.380，P<0.05)。觀察組患者血糖控制滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論在2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術術后，采用“雙C”方案可有效控制術后患者血糖的變化，促進患者的恢復，提高其滿意度，是值得臨床進一步研究推廣的好方法。

2型糖尿??；胃轉(zhuǎn)流術；“雙C”方案

[Nurs J Chin PLA,2014，31(5)：21-24]

胰島素泵皮下持續(xù)輸注(continuous subcutneous insulin infusin,CSII)和動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system,CGMS)的聯(lián)合應用簡稱“雙C”治療。本治療方案中CSII能模擬人體胰腺的生理功能，24 h連續(xù)輸注胰島素，迅速控制血糖到正常范圍內(nèi)[1]。CGMS可通過探頭監(jiān)測細胞間液葡萄糖濃度，動態(tài)地反應監(jiān)測血糖變化，進而更好地指導CSII的治療。所以“雙C”治療方案被認為是目前集監(jiān)測、治療、評估于一體的最理想的糖尿病內(nèi)科治療方式[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，胃轉(zhuǎn)流術(gastric bypass,GBP)作為一種最有效的減肥手術，可同時治療2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)[3]。但該手術后患者血糖恢復至正常仍需半年左右的時間[4]，所以在GBP術后早期監(jiān)測血糖與控制血糖波動是GBP手術成功的關鍵環(huán)節(jié)，也是術后護理的重點內(nèi)容。我科將“雙C”治療方案納入外科胃轉(zhuǎn)流術后常規(guī)治療和護理之中，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2012年1-12月，在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科治療的43例 2型糖尿病患者為研究對象，其中男29例、女14例；年齡41～65歲，平均(51.3±1.9)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(28.7±2.3)kg/m2；糖尿病史3～14年，平均(6±2.3)年。按入院順序?qū)⑵浞譃橛^察組(n=22)和對照組(n=21)。入選患者：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準[5-6]；(2)入住我院普通外科需擇期手術的2型糖尿病患者；(3)BMI≥28 kg/m2；(4)糖尿病病史<15年；(5)年齡<65歲；(6)胰島儲備功能在正常下限1/2以上；(7)體質(zhì)量正?；虺睾喜?型糖尿病。排除標準：有其他內(nèi)分泌疾病者。患者充分了解治療糖尿病的手術方式，理解及愿意承擔手術的潛在并發(fā)癥風險，愿意承受并簽署同意書。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)等基本資料方面的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生在全身麻醉下行胃轉(zhuǎn)流手術。術畢返回病房后立即監(jiān)測血糖，在禁食期間，配制營養(yǎng)液，葡萄糖用量不少于100～150 g/d，脂肪1.0～1.5 g/(kg·d)，氨基酸1.5 g/(kg·d)；胰島素與葡萄糖比例按1 U：(4～6) g計算。術后2～3 d待患者腸蠕動功能恢復后拔除胃管，可少量飲水，3 d內(nèi)流質(zhì)飲食，每次15～20 ml，7～8餐/d，進3 d全流質(zhì)飲食后，若患者無腹脹、腹痛等，則開始進半流質(zhì)。術后根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素的用量，維持血糖在安全范圍，既要控制高血糖，更要防止發(fā)生低血糖。注意觀察患者有無出汗、心慌、手抖、饑餓感或出現(xiàn)煩躁、呼吸深大、呼氣有爛蘋果味、口唇呈櫻紅色等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀時，應提高警惕，及時報告醫(yī)生，給予相應處理。

1.2.1 對照組術后患者血糖控制 對照組患者術后采用微量泵靜脈注射胰島素60 U加生理鹽水60 ml，1 ml/h，控制血糖在6～10 mmol/L。當血糖>10 mmol/L時，胰島素的用量調(diào)整為1.5 ml/h；當血糖<6 mmol/L時，胰島素的用量調(diào)整為0.5 m1/h；當血糖<4 mmol/L停用胰島素?；颊哌M食后，胰島素改用皮下注射，3次/d。根據(jù)血糖、尿糖水平調(diào)整胰島素用量，切勿驟停胰島素。

1.2.2 觀察組術后患者血糖控制 觀察組患者術后選用美國美敦力MiniMed公司生產(chǎn)的508型胰島素泵治療，經(jīng)由皮下埋置針頭，24 h持續(xù)輸入胰島素類似物(門冬氨酸)。首先選擇置入泵的部位，因腹部皮下輸注胰島素吸收快而穩(wěn)定，可較好地控制血糖，故腹部為首選。選擇臍部兩側(cè)距臍4～5 cm皮下組織，且避開手術切口4～5 cm為置泵點，用75%乙醇消毒皮膚，捏起皮膚，將針頭垂直、迅速插入，輕輕轉(zhuǎn)動，拔除輔針，用敷貼固定。起始劑量參考患者術前治療方案的胰島素劑量。從基礎輸出24 h不停地向患者體內(nèi)輸入微量胰島素，即基礎量，進餐后再按需要輸入負荷量；全天胰島素用量的50%以基礎量輸人，另50%以負荷量輸入。

1.2.3 血糖測定方法 術后患者返回監(jiān)護室，均佩戴美國美敦力MiniMed公司生產(chǎn)的CGMS，連續(xù)監(jiān)測血糖7 d。該儀器是一種新型血糖監(jiān)測儀器，可以通過探頭監(jiān)測細胞間液葡萄糖濃度，動態(tài)地反應監(jiān)測期間血糖變化。安置前，CGMS感應探頭應在0～4℃的冰箱內(nèi)貯存，從冰箱取出的感應探頭應在室溫放置30 min后才可使用，以便恢復葡萄糖氧化酶的活性。安裝時，患者取平臥位，選擇患者上臂肱二頭肌下端外側(cè)或腹部平臍兩側(cè)5 cm處，避開腰帶部位及手術切口；對于經(jīng)常采用腹部為胰島素注射點的患者，應分別選擇距安置胰島素泵部位5 cm或胰島素注射點7.5 cm以外、皮下脂肪較厚而不影響患者活動的部位作為穿刺點。將探頭置入皮下組織，連接記錄器。CGMS進行初始化1 h后，使用美國強生穩(wěn)豪血糖儀測指血血糖值輸入記錄器，CGMS開始工作。每日使用美國強生穩(wěn)豪血糖儀監(jiān)測患者指尖血糖，即空腹血糖、三餐后的2 h血糖、睡前(22:00)及凌晨(3：00)血糖值并輸入記錄器進行校正。監(jiān)測期間輸入飲食、運動、治療、低血糖反應等事件，有明顯低血糖癥狀或血糖<3.9 mmol/L定義為低血糖，根據(jù)血糖信息調(diào)整患者飲食、用藥、運動，每天下載一次CGMS數(shù)據(jù)，進行分析，最后計算出平均血糖、血糖漂移幅度等，并根據(jù)CGMS所提供的血糖變化結(jié)果對胰島素治療量進行調(diào)整。

由同一組糖尿病護理小組人員進行糖尿病知識以及儀器使用健康教育指導。運用血糖圖和CGMS日志現(xiàn)場說法,為患者細致分析高血糖、低血糖頻發(fā)時段,針對患者術后飲食運動情況,調(diào)整胰島素用量,有效結(jié)合飲食、運動療法,保持良好的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒,將血糖控制在理想目標。指導患者或家屬正確認識CSII是模擬正常胰腺自然地分泌胰島素,不可擅自調(diào)節(jié),有異常及時報告。

1.3 效果評價 (1)血糖控制情況，平均血糖、血糖漂移最大幅度、24 h胰島素用量等。(2)患者的住院時間。(3)患者的滿意度。由小組護理人員在出院前，詢問患者對血糖控制情況及胰島素治療方案的滿意程度，并由患者自主評定其血糖控制的滿意程度，分為非常滿意、比較滿意、不滿意3個等級。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后血糖控制情況 觀察組患者術后血糖、血糖漂移情況優(yōu)于對照組，且胰島素用量及低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01，表1)。

表1 兩組患者術后血糖控制情況

2.2 兩組患者的住院時間 觀察組患者平均住院(6.95±0.72)d，短于對照組的(7.81±0.93)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.380，P<0.05)。

2.3 兩組患者的滿意度情況 觀察組患者血糖控制滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者的滿意度情況[N=43，n(%)]

u=7.648，P<0.05

3 討論

傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測是測定每日5～8個時點的指端毛細血管血糖，該方法存在易疏漏無癥狀低血糖、患者依從性下降、24 h血糖波動觀察有片面性等缺點[7]，從而不能全面科學地為調(diào)整胰島素劑量提供依據(jù)。1997 年動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在美國問世，1999 年得到美國食品與藥物管理局的批準用于血糖濃度的監(jiān)測[8]。有研究[9]證實,CGMS監(jiān)測結(jié)果與傳統(tǒng)血糖監(jiān)測結(jié)果之間有良好相關性，但CGMS可持續(xù)測定受試者組織細胞間液中葡萄糖濃度，每10 s從探頭獲取1 次電信號，將5 min內(nèi)信號的平均值進行存儲，每天有288個血糖值記錄，描繪出全天血糖漂移變化的細節(jié)、血糖變化的規(guī)律,能及時發(fā)現(xiàn)血糖漂移的幅度及頻率,發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖和觀察不到的高血糖,顯示某一特定時間段的平均血糖，更為詳細地反映糖代謝情況,幫助我們了解常規(guī)檢測點以外的血糖波動情況，為及時指導用藥、有效減少血糖波動，提供了更為科學、全面的血糖變化信息[10-12]。對于GBP術后患者來說，手術應激、麻醉、禁食、流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、運動等均會引起血糖變化，進而影響術后患者恢復進程。此時，應用CGMS可為胰島素注射方案調(diào)整提供科學依據(jù)，以確保有效控制術后血糖變化。由本研究可見，通過每日CGMS提供的數(shù)據(jù)，我們可發(fā)現(xiàn)對照組與觀察組平均血糖、血糖漂移最大幅度以及低血糖發(fā)生次數(shù)與時間，從而指導制定個體化的胰島素治療方案。

正常人在空腹狀態(tài)下胰島β細胞持續(xù)分泌少量胰島素，即所謂基礎分泌量(0.5～1 U/h)，以調(diào)節(jié)糖、脂肪和糖類的代謝。每次進餐時，均能精確分泌與進食糖類相應的胰島素，即所謂負荷量[13]，以控制進食后引起的血糖升高。CSII就基于上述原理設計，在微電腦中預先設置程序，基本上能模擬正常人體胰島β細胞脈沖式的基礎胰島素分泌和進餐時胰島素快速大量分泌和進餐時胰島素快速大量分泌[14]。有研究[15]表明，高血糖通過影響機體代謝狀態(tài)、免疫功能，增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生，不僅導致機體代謝增加、負氮平衡、創(chuàng)口愈合不良及感染率增高，還影響機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，增加患者的死亡率；低血糖是胰島素治療中嚴重的不良反應，可誘發(fā)急性心、腦血管事件[16]；血糖過度漂移可增加炎癥細胞因子、黏附分子表達，加劇血管內(nèi)皮細胞凋亡，減弱血管內(nèi)皮拮抗葡萄糖毒性的作用，導致血管內(nèi)皮功能損傷[17]，這些都不利于患者術后恢復。CSII與CGMS的有效聯(lián)合，實現(xiàn)了血糖觀察與胰島素注射便捷操作的閉合通路，通過CGMS所反映的血糖變化數(shù)據(jù)，及時優(yōu)化調(diào)整胰島素的基礎量與負荷量，使其更加符合胰島素的生理變化，進而更好地控制血糖。由表1可見，觀察組平均血糖、血糖漂移最大幅度以及低血糖發(fā)生人次明顯優(yōu)于對照組，每日胰島素用量也明顯減少。此外，由于其設備簡單精巧、方便攜帶，不影響患者術后進行床上以及床下活動，促進術后患者恢復進程。傳統(tǒng)微量泵與MDI方法聯(lián)合存在護士抽吸及注射胰島素劑量不能完全保證，皮下注射部位不同，吸收不穩(wěn)定等因素[18]，影響了術后血糖控制效果；再者由于使用微量泵期間患者活動受限，難以實現(xiàn)早期活動，進一步影響到進食、血糖變化及疾病恢復進程。本研究可見，觀察組術后住院時間明顯短于對照組，對血糖控制滿意度明顯提高。

綜上所述，在GBP術后采用“雙C”治療方案，CSII能模擬人體生理性基礎胰島素分泌模式和進餐時胰島素快速大量分泌，縮短高血糖控制時間，使全天血糖得到控制；而CGMS為安全、科學地調(diào)節(jié)CSII提供了全面、有效的血糖信息，通過找到不同時期血糖波動的特點，為進一步制訂出個體化的基礎率與餐前量提供依據(jù)，有效控制了GBP術后血糖漂移情況，減少了發(fā)生低血糖的危險，減少了胰島素用量，促進患者恢復，提高患者滿意度，值得臨床進一步推廣。

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(本文編輯：郁曉路)

Applicationof“DoubleC”SchemeforBloodGlucoseControlofType2DiabetesMellitusafterGastricBypassSurgery

Zhang Min，Nie Leixia，Li Wei，Wu Rong，Huang Hongxia

(Department of General Surgery，Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Region，Wuhan 430070，Hubei Province，China)

Author: Nie Leixia, E-mail:yutian-ant@163.com

ObjectiveTo explore the clinical effect of the continuous glucose monitoring systems (CGMS) and continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) of “double C” scheme for blood glucose control of type 2 diabetes mellitus after gastric bypass surgery.MethodsTotally 43 patients who need treatment of gastric bypass surgery stayed at the department of General Surgery in our hospital from January 2012 to December 2012，were divided into observation group (22 cases) and control group (21 cases) randomly in accordance with the order of admission.The control group and the observation group were both had gastric bypass surgery combined with micro pump subcutaneous injection (control group) and CSII (observation group) to control blood sugar after surgery respectively，and applied CGMS to assess the impact on blood glucose between the two schemes of treatment within 7 days and observed postoperative recovery time and the patient’s satisfaction level.ResultsThe postoperative blood glucose level，blood glucose drift condition of the observation group were significantly better than which in control group，and the incidence of hypoglycemia and insulin dosage were significantly lower than control group (P<0.05 orP<0.01).The postoperative recovery time of the observation group patient was (6.95±0.72)d，which was shorter than which in control group (7.08±0.93)d (t=-3.380，P<0.05).Patient’s satisfaction level of blood glucose control in observation group was significantly better than control group，the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionApplication of “double C” scheme for type 2 diabetes mellitus following gastric bypass surgery can effectively control blood glucose，promote patient recovery，and increase patients’ satisfaction，so it is worthwhile to do the further research and promotion on clinical trials.

type 2 diabetes mellitus;gastric bypass surgery;“Double C” scheme

2013-04-21

2013-10-02

張敏，本科，主任護師，主要從事護理管理工作

聶雷霞，E-mail：yutian-ant@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.006

R587.1

A

1008-9993(2014)05-0021-04