韓美玲，王芳，徐淑華，張淑琴，孫靜

(1.宿州市立醫(yī)院 護(hù)理部，安徽 宿州 234000； 2.宿州市立醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室；3.宿州市立醫(yī)院 神經(jīng)外科)

過(guò)渡期護(hù)理模式在重度顱腦損傷患者重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡護(hù)理中的應(yīng)用效果

韓美玲1，王芳1，徐淑華1，張淑琴2，孫靜3

(1.宿州市立醫(yī)院 護(hù)理部，安徽 宿州 234000； 2.宿州市立醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室；3.宿州市立醫(yī)院 神經(jīng)外科)

目的探討過(guò)渡期護(hù)理模式(transitional care model，TCM)在重度顱腦損傷患者重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法便利抽樣法選取2008年5月至2010年4月在宿州市立醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)治療后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科的重度顱腦損傷患者193例作為對(duì)照組；同法選取2010年5月至2012年5月重度顱腦損傷患者198例作為觀察組。對(duì)照組患者在過(guò)渡期實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理模式，而觀察組患者實(shí)施TCM。護(hù)理干預(yù)1周，比較兩組患者重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡期護(hù)理不良事件發(fā)生率、重返ICU率及焦慮、抑郁情況;出院時(shí)比較兩組患者的平均住院日和患者家屬滿意率。結(jié)果觀察組患者重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡期不良事件的發(fā)生率、重返ICU、焦慮與抑郁發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。觀察組患者的平均住院日為(23.43±1.00)d，短于對(duì)照組的(30.20±0.90)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.41，P<0.01)。觀察組患者的滿意率為98.4%，高于對(duì)照組的95.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.19，P<0.05)。結(jié)論實(shí)施TCM，有利于重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡期患者的救治，同時(shí)可有效提高患者家屬的滿意度。

過(guò)渡期護(hù)理模式；重度顱腦損傷；重癥監(jiān)護(hù)室；焦慮；抑郁

[Nurs J Chin PLA,2014，31(5)：9-12]

過(guò)渡期護(hù)理模式(transitional care model，TCM)是指當(dāng)患者在疾病治療與康復(fù)階段，由于診療環(huán)境和護(hù)理需求的改變，需要在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)與過(guò)渡時(shí)所采用的護(hù)理模式，它強(qiáng)調(diào)過(guò)渡與轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中護(hù)理工作的連續(xù)性和有效性。過(guò)渡期護(hù)士(transitional care nurse，TCN)為確?；颊咴谶@一過(guò)渡期間護(hù)理工作的協(xié)調(diào)與連續(xù)，常采取一系列相應(yīng)的護(hù)理行為[1]，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理管理，預(yù)防和避免并發(fā)癥的發(fā)生。重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡護(hù)理是指為保證患者從重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)轉(zhuǎn)到其他護(hù)理單元的過(guò)程中獲得ICU護(hù)士和其他醫(yī)護(hù)工作者所提供的最佳連續(xù)性護(hù)理[2]。長(zhǎng)期以來(lái)，ICU患者病情危重時(shí)的生命維持是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)，但有些醫(yī)護(hù)人員會(huì)忽略患者病情平穩(wěn)后從ICU轉(zhuǎn)移至普通病房時(shí)的過(guò)渡護(hù)理問(wèn)題。國(guó)外研究[3]顯示,30%的患者從ICU轉(zhuǎn)出后經(jīng)歷了不良事件；患者在缺乏合理計(jì)劃的情況下轉(zhuǎn)出ICU，將面臨的死亡風(fēng)險(xiǎn)是通常情況下的5倍。本研究采用TCM對(duì)重度顱腦損傷患者提供過(guò)渡期護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2008年5月至2010年4月在宿州市立醫(yī)院ICU治療后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科的重度顱腦損傷患者193例作為對(duì)照組；其中男129例、女64例；年齡8～81歲，平均(55.9±1.53)歲；建立人工氣道122例(氣管切開(kāi)48例，氣管插管76例)，無(wú)人工氣道71例；重度顱腦損傷伴其他器官損傷73例，單純重度顱腦損傷120例；患者入ICU時(shí)格拉斯哥評(píng)分4～8分，轉(zhuǎn)出ICU時(shí)格拉斯哥評(píng)分6～13分。同法選取2010年5月至2012年5月重度顱腦損傷患者198例作為觀察組。其中男123例、女75例；年齡9～79歲，平均(58.1±1.28)歲；建立人工氣道143例(氣管切開(kāi)56例，氣管插管87例)，無(wú)人工氣道55例；重度顱腦損傷伴其他器官損傷65例，單純重度顱腦損傷133例；患者入ICU時(shí)格拉斯哥評(píng)分4～7分，轉(zhuǎn)出ICU時(shí)格拉斯哥評(píng)分5～13分。兩組患者在年齡、性別、文化程度、職業(yè)、社會(huì)背景、病情輕重、既往健康狀況等方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合重度顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)患者家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書，報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(3)在神經(jīng)外科住院時(shí)間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)要求退出研究或撤回知情同意書者；(2)干預(yù)過(guò)程中終止治療而提前出院者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡護(hù)理 對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)護(hù)理方法，即患者從ICU轉(zhuǎn)出時(shí)由ICU值班護(hù)士與神經(jīng)外科病房護(hù)士進(jìn)行交接，然后由神經(jīng)外科護(hù)士執(zhí)行神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)。

1.2.2 觀察組患者重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡護(hù)理 (1)成立TCM小組，培訓(xùn)小組成員，并制定過(guò)渡期護(hù)理計(jì)劃。TCM小組由ICU和神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)、3名ICU專科護(hù)士、3名神經(jīng)外科護(hù)理骨干組成，培訓(xùn)學(xué)習(xí)過(guò)渡期護(hù)理模式及相關(guān)內(nèi)容，制定患者家屬需求表和過(guò)渡期護(hù)理觀察表、過(guò)渡期護(hù)理計(jì)劃表。(2)設(shè)立過(guò)渡期護(hù)士。設(shè)立經(jīng)過(guò)省級(jí)培訓(xùn)的3名ICU?？谱o(hù)士為TCN，制定TCN職責(zé)。(3)實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理。設(shè)定過(guò)渡期為7 d，TCN對(duì)轉(zhuǎn)出ICU的重度顱腦損傷患者制定出科護(hù)理工作內(nèi)容，包括出科護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理評(píng)估表、護(hù)理需求及注意事項(xiàng)等，并與病房護(hù)士及患者家屬進(jìn)行交流溝通，同時(shí)制定隨訪計(jì)劃，按時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，與病房護(hù)士共同對(duì)患者實(shí)施連續(xù)有效的護(hù)理；病房護(hù)士按照過(guò)渡護(hù)士制定的工作流程，結(jié)合?？魄闆r對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，并與過(guò)渡期護(hù)士保持聯(lián)系。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡期護(hù)理不良事件，主要包括誤吸、壓瘡、人工氣道堵塞、意外脫管。不良事件發(fā)生率(%)=發(fā)生不良事件的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；(2)重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡期重返ICU率。重返ICU是指各種原因引起患者病情加重而需要返回ICU治療，重返ICU率(%)=重返ICU人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；(3)平均住院日。平均住院日是指出院者占用總床日數(shù)與出院人數(shù)之比；(4)患者家屬滿意率，主要調(diào)查患者家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意情況。滿意率(%)=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；(5)重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡期焦慮、抑郁情況。采取常用的焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)在患者過(guò)渡期結(jié)束時(shí)即轉(zhuǎn)出ICU病房的第7天評(píng)定。SAS、SDS量表評(píng)分≤50分為正常；SAS≥50分為焦慮，得分越高焦慮程度越重；SDS≥53分為抑郁，得分越高抑郁程度越嚴(yán)重[5]。焦慮抑郁發(fā)生率(%)=(發(fā)生焦慮人數(shù)+發(fā)生抑郁人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡期不良事件發(fā)生率 觀察組有2例患者發(fā)生誤吸，2例患者發(fā)生意外脫管，1例患者發(fā)生人工氣道堵塞，不良事件的發(fā)生率為2.53%。對(duì)照組有5例患者發(fā)生誤吸，2例患者發(fā)生壓瘡，4例患者發(fā)生意外脫管，3例患者發(fā)生人工氣道堵塞，不良事件的發(fā)生率為7.25%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.62,P<0.05)。

2.2 兩組患者重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡期重返ICU率 觀察組患者重返ICU率為8.2%，低于對(duì)照組的18.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.82，P<0.01)。

2.3 兩組患者的平均住院日 觀察組患者的平均住院日為(23.43±1.00)d，短于對(duì)照組的(30.20±0.90)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.41，P<0.01)。

2.4 兩組患者的滿意率情況 觀察組患者的滿意率為98.4%，高于對(duì)照組的95.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.19，P<0.05)。

2.5 重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡期兩組患者的焦慮及抑郁情況 觀察組有4例患者發(fā)生焦慮或抑郁，發(fā)生率為6.7%；對(duì)照組有11例患者發(fā)生焦慮或抑郁，發(fā)生率為18.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.64，P<0.01)。兩組患者SAS、SDS評(píng)分詳見(jiàn)表1。

表1 重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡期兩組患者SAS、SDS評(píng)分情況分)

3 討論

3.1 實(shí)施TCM可有效減少重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡期不良事件發(fā)生率 本研究通過(guò)制定ICU患者轉(zhuǎn)出計(jì)劃、設(shè)立TCN，并提供有效的護(hù)理措施，確保了患者在過(guò)渡期間護(hù)理工作的協(xié)調(diào)與連續(xù)。TCN在1周的過(guò)渡期內(nèi)加強(qiáng)了對(duì)患者和家屬的護(hù)理管理，使患者及家屬能夠盡快適應(yīng)過(guò)渡病房的環(huán)境和工作模式，過(guò)渡病房的護(hù)士根據(jù)TCN的指導(dǎo)與幫助，提高了護(hù)理重度顱腦損傷患者的質(zhì)量，減少了護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，使護(hù)理不良事件發(fā)生率由7.25%下降到2.50%。

3.2 實(shí)施TCM可有效降低重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡期重返ICU率 臨床工作中，重度顱腦損傷患者重返ICU較常見(jiàn)的原因是誤吸、人工氣道堵塞、二次手術(shù)等。TCM的實(shí)施過(guò)程中，TCN按時(shí)對(duì)患者隨訪，并制定了詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理觀察表，使病房護(hù)士能夠?yàn)榛颊咛峁┱_的護(hù)理措施，從而減少了誤吸、人工氣道堵塞等發(fā)生率；同時(shí)，過(guò)渡病房的設(shè)立，提高了護(hù)士與患者的比例，選擇了更高水平的護(hù)士，她們有能力護(hù)理此類比普通患者更復(fù)雜的患者；從而減少了患者因誤吸、呼吸道堵塞等原因重返ICU。本研究顯示，實(shí)施TCM使患者重返ICU率下降了10.5%。

3.3 實(shí)施TCM可保障患者安全并有效縮短平均住院日 隨著國(guó)際社會(huì)對(duì)醫(yī)療不良事件警覺(jué)意識(shí)和相關(guān)研究的升溫，越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注到過(guò)渡護(hù)理中存在的安全問(wèn)題。患者從ICU轉(zhuǎn)移至普通病房的過(guò)程中存在安全隱患。TCM強(qiáng)調(diào)提高患者在不穩(wěn)定時(shí)期的轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量，通過(guò)有效地評(píng)估患者情況，早期作出診斷，判斷用藥、飲食及治療方案的一致性，從而有效地完成這一特殊階段的護(hù)理服務(wù)[6]。當(dāng)重度顱腦損傷患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，護(hù)士著重緩解患者及家屬的焦慮和害怕情緒；在轉(zhuǎn)出ICU后，優(yōu)先考慮患者過(guò)渡階段的心理支持，并制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理觀察表。過(guò)渡期護(hù)士與病房護(hù)士共同實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理，促進(jìn)了患者的康復(fù)，減少了患者的住院時(shí)間。本研究顯示，通過(guò)實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理，患者的平均住院日減少了(6.77±0.95)d。

3.4 實(shí)施TCM可有效提高患者滿意率 過(guò)渡期護(hù)理要求負(fù)責(zé)護(hù)士須具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、嫻熟的臨床技能和較強(qiáng)的應(yīng)變能力，TCM的執(zhí)行過(guò)程涉及患者入院評(píng)估至出院后隨訪的整個(gè)過(guò)程，相比于出院計(jì)劃而言，很好地避免了在轉(zhuǎn)介過(guò)程中信息的丟失或因?yàn)椴煌藛T理解的不同而導(dǎo)致的信息失真等，更好地保證了患者照護(hù)的連續(xù)性[7]。在本研究中，TCN是過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)的制定者和提供者，是連接ICU和病房護(hù)理的橋梁，其首要職責(zé)是在患者從ICU轉(zhuǎn)到過(guò)渡病房時(shí)制定護(hù)理評(píng)估表，進(jìn)行定期隨訪,為患者及其家屬提供實(shí)際的護(hù)理指導(dǎo)和感情的支持；TCN是為過(guò)渡病房中接管從ICU轉(zhuǎn)出患者的醫(yī)護(hù)人員提供臨床支持和資源，并對(duì)普通病區(qū)的護(hù)士進(jìn)行技能培訓(xùn)和教育。TCN的這種幫助貫穿整個(gè)轉(zhuǎn)移過(guò)程。發(fā)達(dá)國(guó)家很多醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到過(guò)渡期護(hù)士的重要性，更加注重使之發(fā)揮增強(qiáng)連續(xù)性護(hù)理及緩解患者轉(zhuǎn)移中的焦慮和重置壓力的作用[8]。國(guó)外一般要求過(guò)渡期護(hù)士為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，具有研究生學(xué)歷，而目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的護(hù)士尚不具備這種過(guò)渡期護(hù)理專業(yè)能力。因此，我們?cè)诒狙芯恐羞x擇經(jīng)歷過(guò)省級(jí)ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)的、具有5年以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)以上職稱的護(hù)士擔(dān)當(dāng)過(guò)渡期護(hù)士。他們具有豐富的?？浦R(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，在患者轉(zhuǎn)出ICU后，他們和病房護(hù)士共同與患者家屬不間斷地交流溝通，了解患者及家屬的需求并滿足，得到了患者家屬的信任，使患者家屬的滿意度提高了2.9%，說(shuō)明實(shí)施TCM可有效提高患者的滿意率。

3.5 實(shí)施TCM可有效緩解患者不良情緒 腦部是人體各器官的功能中樞，所以神經(jīng)外科患者大部分病情危重，預(yù)后差[9]。特別是重度顱腦損傷患者，進(jìn)入ICU就意味著病情危重、有生命危險(xiǎn)，患者及家屬常感到焦慮，因此，護(hù)士要重視患者及家屬的焦慮情緒，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，緩解他們因過(guò)度擔(dān)心導(dǎo)致的焦慮情緒[10]。ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的密切監(jiān)測(cè)和照顧可增強(qiáng)患者及其家屬有安全感和保障感。當(dāng)患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科病房時(shí)，他們成為病房中病情最重的患者，患者可能會(huì)經(jīng)歷焦慮、恐懼，甚至出現(xiàn)退縮、抑郁、妄想等。因此，醫(yī)護(hù)人員需要密切觀察與護(hù)理，但病房?jī)?nèi)的護(hù)士數(shù)量有限，不能滿足患者復(fù)雜的生理、心理需求；同時(shí)患者及其家屬對(duì)病房中醫(yī)護(hù)人員的明顯減少?zèng)]有足夠的思想準(zhǔn)備，從而導(dǎo)致其產(chǎn)生被遺棄感、不安全感，對(duì)醫(yī)生和護(hù)士均失去信任。TCM的實(shí)施解決了上述問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn)，82.3%的患者家屬在照顧過(guò)程中存在不同的心理壓力，與蔣美蓮的研究一致[11]。TCM實(shí)施后，焦慮或抑郁的發(fā)生率降低11.7%，SAS與SDS評(píng)分也有所降低，說(shuō)明TCM的實(shí)施有利于緩解患者不良情緒。

4 小結(jié)

國(guó)外對(duì)ICU患者轉(zhuǎn)出后過(guò)渡護(hù)理的相關(guān)研究發(fā)展較快，內(nèi)容涉及面較廣，而我國(guó)目前對(duì)患者ICU后過(guò)渡護(hù)理的研究較少[12]。TCM不僅需要具有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)、嫻熟的臨床技能、較強(qiáng)應(yīng)變能力的護(hù)理人員參與，而且還需要多學(xué)科、多領(lǐng)域、多部門的協(xié)作與交流[13]。通過(guò)TCM對(duì)重度顱腦損傷患者的具體實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施中還需要加強(qiáng)各部門之間的協(xié)作、交流，護(hù)士的過(guò)渡護(hù)理知識(shí)與技能還需要提高，這就要求我們更多的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)過(guò)渡護(hù)理知識(shí)，讓更多的護(hù)理人員掌握過(guò)渡護(hù)理，為更多的重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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(本文編輯：郁曉路)

文稿中統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)規(guī)范化書寫的要求

本刊編輯部

ApplicationEffectsoftheTransitionalCareModelonNursingPatientswithSevereTraumaticBrainInjuryinIntensiveCareUnit

Han Meiling1，Wang Fang1，Xu Shuhua1，Zhang Shuqing2，Sun Jing3

(1.Nursing Department, Suzhou Municipal Hospital，Suzhou 234000，Anhui Province，China; 2. ICU, Suzhou Municipal Hospital; 3. Department of Neurosurgery, Suzhou Municipal Hospital)

ObjectiveTo investigate the application effect of Transitional Care Model on nursing patients with severe traumatic brain injury in intensive care unit.MethodsBy convenient sampling，from May 2008 to April 2010，193 cases patients transferred to neurosurgery after treatment in ICU of Suzhou Municipal Hospital with severe head injury were selected as control group;from May 2010 to May 2012，198 cases patients with severe head injury were selected as observation group in the same way.Patients in control group were

traditional nursing model in transitional period，while patients in observation group were received TCM.After nursing intervention for one week，the incidence of adverse events，rate of returning ICU，status of anxiety and depression of two groups of patients in transitional period of intensive care.were compared，The average length of stay and satisfaction rate of the families of two groups of patients were compared after discharged.ResultsThe incidence of nursing adverse events，returning ICU and status of anxiety and depression in observation group were significantly lower than control group (P<0.05 orP<0.01).The average length of staying of patients in observation group was (23.43±1.00) d，which was shorter than (30.20±0.90) d of control group(t=7.41，P<0.01).The satisfaction rate of patients in observation group was 98.4%，which was higher than 95.5% of control group，and the difference was statistically significant(χ2=2.19，P<0.05).ConclusionConducting TCM is conducive to rehabilitation of patients with severe head injury in transitional period of intensive care，and it can improve satisfaction rate of the families of patients effectively.

transitional care model;severe traumatic brain injury;the intensive care unit;Anxiety;Depression

2013-04-21

2013-10-02

安徽省宿州市科技局攻關(guān)項(xiàng)目(2010-72-09)

韓美玲，碩士在讀，副主任護(hù)師，主要從事危重疾病護(hù)理及臨床教學(xué)管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.003

R197.323；R651.1+5

A

1008-9993(2014)05-0009-04